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1、慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案1 为建立健全符合我镇.进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病，实行好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并
2、准时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 三、高血压病患者健康管理 1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、仔细学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。 6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 四、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对
4、于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 五、重性精神病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。 2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。 3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。
5、慢性病管理工作方案2 20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，依据慢性病防治要求，结合社区实际状况，制定今年工作方案。 一.工作目标 1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人; 2.加大社区医务人员慢病防治学问培训; 3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率; 4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%; 5.加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，提高管
6、理人群血压血糖掌握率，使掌握率大于等于50%，削减或延缓并发症发生，提高生活质量; 6.做好各种活动记录和归档状况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。 二.实施方案 建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。 (一).高血压、糖尿病的管理： 1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发觉高血圧、糖尿病患者; 2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理; 3、随访管理和转诊：对检出的患者具体搜集病史进行必要的体格检查和试验室检查，按要
7、求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采纳药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现高血压、糖尿病防治基层用法规范中规定情形时准时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。 (二).健康指导和干预： 1.对高危人群实行群体和个体健康指导相结合，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，赐予健康方式的指导，定期测血压、血糖; 2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动; 3.在社区开展免费测血压、血糖。 三.督导与考核： 1.
8、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率; 2.各团队高血压、糖尿病规范管理率; 3.各团队高血压、糖尿病掌握率; 4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关学问把握程度; 5.社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率; 6.工作制度(什么制度?)和实施状况; 7.各种活动的记录和归档状况。 慢性病管理工作方案3 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高
9、血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康训练和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率
10、达到90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。 三、实施方案 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估
11、，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案
12、，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生
13、活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就
14、诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作方案4 一、工作目标 对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，掌握率达60%以上。 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方 式，早期发觉高血压、糖尿病患
