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1、2型糖尿病运动指南糖尿病天地临床版美国运动医学学院GDM的防治考虑到全球糖尿病患病率持续不断地上升，迫切需要确定此类疾病的高危人群，并需要采取战略性措施来预防或延缓其发生。曾有GDM既往史的妇女，2型糖尿病风险会大幅增加；研究表明，PA (physical activity)可用来预防GDM以及远期2型糖尿病的发生。虽然相关妊娠的研究很少（一项病例对照研究，一项回顾性研究，以及一项旨在观察PA显著益处的西班牙裔妇女队列研究），但一般认为，孕前的PA可以降低GDM的发生风险。在没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的PA（如，快走）30分钟，每周2.5小时。然而，很少有初级预防研究
2、对“PA降低GDM发生风险”进行探讨。研究人员在2006年对4项随机对照试验进行了荟萃分析，结果显示，在确诊有GDM的妊娠女性，进行骑车或阻力训练（每周3次，每次20分钟45分钟）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降低），心肺功能获得改善。但是，胰岛素使用频率和运动前的差异性不明显，妊娠结局也没有明显改变。运动前的安全性评估如果糖尿病患者存在并发症（如，心血管疾病、高血压、神经病变或微血管病变），运动的安全性问题就比较复杂。对于希望进行低强度PA（如，散步）的患者，医务人员应考虑是否需要进行运动前的评估。像散步这种运动，就没有必要在运动前进行负荷试验。对于久坐和老年糖尿病患者，在进行高强度
3、PA（和快走相比）之前，进行CVD风险相关的运动前评估可能有益处；因为评估结果会显示某些活动不适合或容易导致损伤。如果患者存在严重的周围神经病变、严重的自主神经病变、以及增殖前期糖尿病性视网膜病变或增生性视网膜病变，在进行高强度PA之前，应接受详细的评估，内容包括血糖控制情况、身体自身的限制、药物禁忌、以及大血管和微血管并发症。CVD风险相关的运动前评估指的是一项分级负荷试验，它是依据患者的年龄、糖尿病病程以及存在的除糖尿病之外的其他CVD危险因素而定的。考虑到2型糖尿病患者的冠心病（无论有症状还是无症状）发病率较高，最高负荷试验，可以识别一小部分有严重冠状动脉阻塞的无症状患者。对于大多数年轻
4、人（低CVD风险人群）而言，没有必要进行运动前的负荷试验，因为不能获益。AHEAD试验结果显示，在最高负荷试验，22.5%的受试者（1303名）出现了运动相关的异常，这种异常的增加和年龄较大相关。一项系统性回顾(US Preventive ServicesTask Force)的结果表明，负荷试验不应作为常规建议来检测具有低CVD风险的无症状者的局部缺血情况，因为，一个假阳性结果后进行的缺血性检测的风险，超过其检测带来的好处。CVD风险越低，假阳性的机会越高。本指南建议的负荷试验，主要针对的人群是计划进行高强度（和快走相比）运动的习惯久坐的糖尿病患者；不包括T2DM低风险人群。该负荷试验的目的
5、是为了更有效地针对有潜在CVD高风险的人群。可以用UKPDS风险评估模型来评估10年的CVD风险（依据年龄、性别、吸烟状况、Alc、糖尿病病程、血脂、血压和种族）。在一般情况下，心电图负荷试验可以检出至少符合以下l项标准的人群：年龄40岁，无论有无除糖尿病以外的CVD风险因素年龄30岁+A.糖尿病病程10年，无论1型或2型B高血压C.吸烟D.血脂异常E增殖性或增殖前期视网膜病变F有蛋白尿的肾病以下任何一项，不论年龄A.已知或怀疑有冠心病，脑血管疾病，和或外周动脉病变(PAD)B.自主神经病变C.肾功能衰竭但是，使用以上标准并不能排除这种可能性，即，对CVD低风险人群或计划进行低强度运动的人群进
6、行ECG负荷试验。在没有最大负荷试验禁忌的情况下，仍然可以考虑用于2型糖尿病患者。虽然临床证据没有明确确定谁应该接受这样的试验，但我们应权衡潜在的好处，以防止发生一些本来可以避免的风险。如果，运动相关的ECG改变（阳性或非特异性），或静息时的非特异性ST段和T波改变，后续试验或可以进行。然而，为期4.8年多的DIAD试验（涉及1 123名2型糖尿病和无症状冠心病患者）的结果发现，利用腺苷负荷心肌核素显像检查心肌血供，并没有改变心脏事件的发生率；因此，进一步测试的成本效益和诊断价值仍不明朗。没有任何证据明确表明，运动前进行负荷试验的评估是必要的，或，在有氧运动或阻力训练之前进行负荷试验的评估是有
7、益的。目前，大多数试验中心配备了最大负荷试验，但没有涉及另一种阻力训练相关的测试。此外，相比有氧运动，冠状动脉缺血是不太可能发生在阻力训练（在诱发相同HR的背景下），研究者对12项相关研究的回顾分析显示，对已知CAD男性患者进行阻力训练，并没有发现心绞痛、ST段压低、血流动力学异常、心室心律失常或其他并发症。但对于阻力训练是否引起缺血仍存疑问。2型糖尿病患者的PA建议虽然，对于大多数2型糖尿病患者来说，运动是一种安全有效的糖尿病管理措施。但是，只有39%的糖尿病成年患者进行积极的运动。有氧运动频率有氧运动应该进行至少3天周，但间隔时间不超过2天，因为，运动相关的胰岛素敏感性增加具有短期效应。大
8、多数评估2型糖尿病运动干预措施的临床试验，使用的频率是3次周，但目前针对成人的指南，一般建议进行5次中等强度的运动。有氧运动至少应在中等强度，相当于V02ma。（最大摄氧量）的40%60%。对于大多数2型糖尿病患者来说，快走是一种中等强度的运动。剧烈运动可能会获得额外的好处（V02m。的960%）。一项荟萃分析结果显示，相比运动量，运动强度更能预测整体的血糖改善情况，这表明，那些进行中等强度运动的人，应该考虑一些更剧烈的PA，以获得BG（或许还有CV）相关的额外益处。持续时间2型糖尿病患者最低限度应进行每周150分钟中等或更高强度的运动。有氧运动应持续至少10分钟，每周进行。所有种族人群的观察
9、研究结果显示，每周进行约150分钟中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。2型糖尿病运动干预相关的荟萃分析所采用的高强度有氧运动持续时间，一直处于类似的范围。最近，美国运动医学学会和美国心脏协会发表了一项联合声明，建议成年人进行150分钟中等强度的运动（30分钟次，5天周）或60分钟的剧烈PA（20分钟次，3天周），而最近美国联邦指南建议每周进行150分钟中等强度的运动，或75分钟剧烈运动，或同等运动量的组合。美国联邦指南建议消耗500MET1000MET分钟周（MET相当于PA的分钟数）。例如，以6.4 km/h速度步行150分钟周(速度4mph，消耗SMETs)，或以9.6 km/h
10、速度慢跑75分钟周（速度6mph，消耗lOMETs）。不幸的是，大多数2型糖尿病患者并没有进行足够的有氧运动（慢跑，每周9.6km/h），也许他们有骨科问题或其他的身体限制。一项荟萃分析结果表明，糖尿病患者的平均最大有氧代谢能仅为22.4ml/kg/min(或6.4METs).因此，大多数糖尿病患者需要至少150分钟周中度重度有氧运动，以使CVD风险降低达到最优。一些强度较低的运动（尚未确定最低强度）可能使患者在CV和BG方面获益，而进一步获益可能需要延长所建议的运动持续时间。进行较高能量的消耗( 910METs)和较高强度的运动，即使时间较短，也可以达到同样的益处。运动形式无论形式（都使用了
11、大量的肌肉群，都使HR持续增加），有氧运动（包括快走）很可能都是有益的，建议采取多种形式的PA。运动进展的速度 目前，还没有针对2型糖尿病患者运动进展的速度（强度或耗氧量）进行的研究。为了尽量减少受伤风险，建议渐进进行，尤其是在存在并发症的情况下，更要严格遵守。降低和保持体重的效果 最成功的体重控制计划，需要运动、饮食和行为方式的联合改变。有报告称，每周7小时的运动，可以使受试者成功保持大幅减重后的效果。阻力训练频率阻力训练应至少每周进行两次（23间隔日），但对于2型糖尿病患者，进行常规的有氧活动（作为PA计划的一部分），更理想的是每周三次。强度阻力训练的强度应为中度（50%的1RM）或重度（
12、75%80%的1RM），以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳收益。就血糖控制而言，居家的阻力训练可以受到监督，而健身房的训练可能不太有效，但后者在维持肌肉质量和力量方面比较有优势。频率最低标准为510种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种运动；训练早期每种1015次反复，随着时间的推移，提高运动强度（如，某一动作绝对或相对的阻力或负荷），增加目前强度的全部反复次数（810次）。建议至少完成一组训练，但最多完成34组，以达到最佳获益。运动的选择器械式重量和自由重量（如，哑铃，杠铃），对于增加特定肌肉群的肌力可能相当。更大的重量或阻力，或许可以用来优化胰岛素敏感性和血糖控制。进展的速率为避免受伤，
13、训练强度、频率以及运动课程，应采取渐进模式。当每组动作的重复目标次数可以持续超越，才可以增加重量或阻力1次，接着是考虑增加运动组数，最终增加训练的频率。频率为每周三次（3组，每组810次反复）、强度为75%80%的1RM、运动为810种，可能是为期6个月的一个最佳目标。监督建议对大多数2型糖尿病患者进行初始教导和定期监督（由一位合格的运动教练），尤其是在进行阻力训练的情况下，以确保在血糖、血压、血脂水平和CV风险方面的最佳获益。有氧运动和阻力训练的组合建议有氧运动和阻力训练两者一起进行。对于2型糖尿病患者，相比单一的有氧运动或阻力训练，联合训练（每周3次）在血糖控制方面可以有更大获益。而且，迄
14、今为止，所有相关的研究结果显示，同一天进行有氧运动和阻力训练，总的持续时间和热量消耗达到最大。但仍没有研究结果显示，相比消耗热量相当的组合运动（同一天进行有氧运动和阻力训练），每天轮换的方式在血糖控制方面更有效。运动强度较低的PA形式（如，瑜伽和太极），可能会使患者在血糖控制方面获益。非运动性日常生活热效应建议2型糖尿病患者增加每日运动量，非程序的PA可以获得额外的健康益处。非运动性日常生活热效应(NEAT)，可以防止体重增加过多。一项观察性研究，让肥胖者静坐2.5小时以上，行走平均3.5米日，或者肥胖者的运动量少于偏瘦者。结果显示，大多数偏瘦者有更多的短时间（15分钟）、低速lmph)行走。
15、此外，可以使用客观的评估工具（如，计步器）。一项荟萃分析纳入了26项研究（8项随机对照试验和18项观察性研究），涉及了2，767名（主要是非糖尿病）受试者，结果发现，平均干预18周后，使用计步器的受试者的PA增加了26.9%（和基线水平相比）。一个重要的增加PA的方法是设定目标，如，每天步行10，000步。柔韧性训练柔韧性训练可以作为PA方案的一部分，但它不应该取代其他类型的运动。老年人应进行此类运动，特别是许多有较高跌倒风险的2型糖尿病老年患者，以保持或改善平衡能力。虽然柔韧性运动（伸展）经常被作为提高关节运动范围(ROM)和降低运动性损伤的方法，但是，有2项系统性调查发现柔韧性运动并不会减少运动性损伤的危险。一项规模较小的随机对照试验发现，适当地进行ROM的运动，可以降低足底压力的峰值，但并没有研究直接评估此类运动可以减少2型糖尿病患者的溃疡或运动性损伤的风险。但是，柔韧性运动结合阻力训练，可以增加2型糖尿病患者的ROM，也就是说，患者进行要求关节活动范围大的运动会更容易。运动相关的血糖变化高血糖虽然，l型糖尿病患者运动可以使血糖恶化（因为胰岛素严重不足），但是，对于2型糖尿病患者而言，极少会出现这种（胰岛素缺乏程度达到1型糖尿病患者水平）情况。因此，2型糖尿病患者一般不需要因为高血糖而延缓运动，只要他们感觉良好就行。如果他们进行“艰苦的”体育运动，血糖水平升高到16.
