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1、老年人健康管理计划参考模板根据国家基本公共卫生服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对辖区老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。（二）开展老年人保健工作，定期为_岁以上老年人做健康检查，到_年，老年人健康档案建档率达_%以上。健康档案做到及时更新并实施计算机动态管理，动态管理率_%。（三）在_年项目年度实施期内老年人健康建档登记率达_%。_年底前老年人健康规范管理率达_%。每_年为管理的_
2、岁以上老年人做_次健康检查。二、项目范围及内容（一）项目范围：覆盖我院辖区内所有_岁以上老人。（二）项目内容对辖区_岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。1、每年进行_次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾并治疗及目前用药情况。3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。4、辅助检查：每年免费检查_次以上血糖、b超、心电图。有必要时增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、
3、眼底检查、肝肾功能、以及认知功能和情感状态的初筛检查。5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。三、项目组织与实施1、由我院公卫办全面负责项目的组织实施工作。2、我院公卫办对下属村卫生室开展老年人保健工作进行技术指导和督查，并及时向上级公卫办汇报，并根据反馈意见进行整改。3、原则上项目由辖区内村卫生室具体执行，院公卫办负责对
4、其技术指导，鉴于目前村卫生室人员、技术水平等实际情况，实行以我院公卫办为主导，以村卫生室为帮手，对老年人保健实行规范管理。老年人健康管理计划参考模板（二）随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响老年人的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，老年人慢性病的防治显得尤为重要，而老年人慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，老年人慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，老年人慢性病的防治工作的好坏直接关系到老年人慢性病防治的效果。我村充分认识到老年人慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病
5、的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派成立老年人专人管理等多种方法。特制定今年老年人管理计划如下：一.工作目标：1.安排公共卫生人员对辖区内_岁及以上常住居民登记，建立老年人健康服务卡，进行健康危险因素调查，建立社区居民健康档案，辖区老年人服务人口建档率达_%；2、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本本信息、对辖区_岁以上老人免费体检制度等，加强辖区老年人的随访管理，提高老年人的规范管理率，提高老年人自我管理的知识和技能，降低或延缓老年人慢性病的发病率。3、加强健康教育和健康促进，定期开展老年人专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民老年人慢性病的防治知识，控制各种危险因素，提高老
6、年人群的健康意识。二.工作内容每年为老年人提供_次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
7、（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三.工作任务：1、增强自我照顾能力：要善于运用老年人自身资源，以健康教育为干预手段，采取不同的措施，尽量维持老年人的自我照顾能力，巩固和强化其自我护理能力。从而增强老年人生活的信心，保持老年人的自尊。2、延缓恶化及衰退：广泛开展健康教育，提高老年人的自我保护意识，改变不良的生活方式和行为，增进健
8、康。通过三级预防策略，对老年人进行管理。避免和减少健康危险因素的危害，作到早发现、早诊断、早治疗、积极康复，对疾病进行干预，防止病情恶化，预防并发症的发生，防止伤残。3、提高生活质量：促进老年人在生理、心理和社会适应方面的完美状态，提高生活质量，体现生命意义和价值。老年人要在健康基础上长寿，做到年高不老，寿高不衰，更好地为社会服务，而不是单纯满足人们长寿的愿望，让老年人抱病余生。4.饮食调理：（1）多吃蔬菜、水果和薯类蔬菜水果能量低，保持肠道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血压等慢性疾病风险具有重要作用。（2）、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食减少烹调油用量，.为此，建议我国居民应养
9、成吃清淡少盐膳食的习惯，即膳食不要太油腻，不要太咸,食用盐每天每人少于_克，不要摄食过多的动物性食物和油炸、烟熏、腌制食物。（3）、食不过量，天天运动，保持健食不过量，食物提供人体能量，运动消耗能量。（4）、每天足量饮水，饮水应少量多次，要主动，不要感到口渴时再喝水。饮水最好选择白开水。（5）、三餐分配要合理，零食要适当三餐分配要合理。为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据国家基本公共卫生服务规范（_年版）制定我中心老年人健康管理实施细则。服务对象：我中心所辖_个社区_岁以上的老年
10、人。服务内容：为在我中心所辖社区内的_岁以上老年人每_年进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目完全依照国家基本公共卫生服务规范进行。具体步骤如下：1、中心组织所辖社区的老年人进行每_年一次的健康体检，体检日程安排按社区划分。由各团队工作人员通知需要体检的居民，到服务中心进行体检。少数不能到服务中心的居民可以安排医务人员上门体检。体检结果及时录入电脑慢病系统。2、老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。3、体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。4、健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用
11、药情况。5、体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿常规、B超、心电图、_光片。6、告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理。对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访。对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育。主要工作目标：1、掌握中心_岁以上老年人的基本资料及健康状况，规范管理率90、_年一次体检率_%;2、健康体检表完成率_。工作进度：1、_年完成_%总人数的老年人体检
12、工作，至_年_月中旬全部完成。2、各团队将体检结果及时录入电脑相应的栏目，并及时上报已体检人员名单，以方便中心统计数据，评估工作进度。城区社区卫生服务中心_岁以上老年人健康管理工作计划我院响应国家及上级卫生部门的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据国家公共卫生服务规范特制定我镇老年人健康保健管理工作计划如下：一、工作目标做好_岁以上老年人健康管理工作，逐步为老年人建立个人健康档案，实施老年人健康管理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量。_
13、年，_岁以上老年人健康管理率达_%，并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。二、范围和内容（一）项目范围辖区内_岁及以上常住老人。乡卫生院负责本辖区内_岁及以上农村常住老人健康管理工作。（二）项目内容1、对_年已登记管理的老年人开展年度体格检查工作并及时更新档案信息。继续加强_岁老年人健康管理，在_月底前使登记管理率达到_。2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能
14、力的一般检查。4、辅助检查：每年检查_次空腹血糖。增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。（3）告知居民进行下一次健康检查的时间。6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。三、健康管理工作流程1、按照老年人健康管理服务规范结合实际情况，确定_岁及以上老年人基本健康体检内容、项目。2、开展多
15、种形式的宣传活动，发放宣传单、张贴宣传画让老年居民了解健康体检的惠民政策，主动积极参与。3、由乡卫生院会同村委会或居委会，对辖区内_岁以上老年居民进行登记造册，并发放_岁以上老年人健康体检通知单和_岁以上老年人健康体检表，凭通知单、身份证（户口本）和健康体检表，按规定的时间到乡卫生院或指定场所进行健康检查（有条件的可在所在村设体检场所）。4、由村卫生所登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容等，完成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康检查。5、接受健康体检的老年人，由家人陪同前往体检单位。健康检查单位核对接受检查人员身份后，收取通知单和健康体检表等，按要求实施健康体检。对需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人自愿。6、健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。乡卫生院结合老年人健康体检结果，按照卫生部城乡居民健康档案管理服务规范和老年人健康管理服务规范要求，建立_岁以上老年人的健康档案。7
