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1、工程项目施工质量检验评定核查备案表工程项目：XXXXXXXX工程序号核查项目名称数量核查内容核查情况1项目划分及报批文件1是否按程序报批是2单元工程质量评定表53是否按规定表式填写，签证是否齐全。是3分部工程质量评定表（评G-1）5是否按规定表式填写，签证是否齐全。是4分部工程验收鉴定书（验巳5参建各方是否签证，内容是否完整。是5单位工程质量评定表（评G-2）1参建各方是否签证。是6单位工程验收鉴定书（验F）1参建各方是否签证，内容是否完整。是7基础工程（或隐蔽工程）联合验收签证表（评 F）9是否联合验收、签证，项目是否齐全。是8单位工程施工质量检验与 评定资料核查表（评 G-3）1是否按规定
2、表式填写，签证是否齐全。是9单位工程外观质量评定（评A2-A5）1是否按规定表式填写，签证是否齐全。是10原材料检验资料3是否按规定数量抽检。否11中间产品检验资料9是否按规定数量抽检。否12工程实体第三方检验报告是否委托第三方检测， 检测内容是否齐 全。否13施工管理报告1应载明项目划分、 质量评定统计、 检验 数据统计分析、完成工程规模和数量。是14监理报告1对上述施工管理工作中的主要 内容进行核定，结论是否明确。是15设计工作报告1核查设计工作报告是否按规 定内容编写，结论是否明确。是16业主单位上报意见法人代表：年 月日17质量监督部门审核意见核定人：年 月日单位工程质量评定核查备案表
3、项目名称：XXXXXXXXXXX工程序号核查项目名称核 查内 容核查情况1分部工程质量评定表 是否按规定的附录表 G-1评定；共5张； 验收各方签证是否齐全（监理签字必须加盖个人执业印章）。是2基础工程（或重要隐蔽工 程）联合验收签证表 表式是否按 SL176-2007附录F填写；共5张； 设计、施工、监理、业主是否联合验收签证；是3原材料检验是否按规定数量抽检： 水泥（1组/200T :施工量170T应抽检1组，实际抽检1组； 钢材（1组/60T）:施工量2T,应抽检1组，实际抽检0组； 砂石（1组/500禺：施工量2110市应抽检4组，实际抽检1组； 砼配合比：应做 1组，实际做0组； 砂
4、浆配合比：应做 2组，实际做2组。属实4中间产品检验是否按规定数量抽检： 砼试块（1组/100市：工程量43.35，应抽检1组，实际抽检0组； 砂浆试块（1组/200m砌体）工程量64011）应抽检3组，实际抽检9组； 土方回填（1组/200卅：工程量6744命应抽检33组，实际抽检 组； 其它：属实5工程实体第三方检测报告是否委托第三方进行了关键部位检测。是6单位工程施工质量检验与评定资料核查表是否按评G-3填写，各方签证是否齐全。是7单位工程外观质量评定是否按品评 A2-A5评定，签证是否齐备。是8单位工程验收鉴定书 是否按附录E编制，内容是否完整； 参建各方签字及签章是否齐全。是9施工单
5、位自查人：年 月日10监理单位复核人：年 月日11业主单位审核人：年 月日12核查结论核查人：核定人：年 月日分部工程质量评定核查备案表项目名称：XXXXXX分部序号核查项目名称核 查内 容核查情况1单元工程质量自检评定表 是否按规定表式填写；核查数量共60张； 监理是否签证（监理签字必须加盖水利部颁发的个人注册印 章）。是2基础工程（或重要隐蔽 工程）联合验收签证表（或工程质量评定表） 表式是否按 SL176-2007附录F填写；共4张； 设计、施工、监理、业主是否联合验收、签字； 地质部门是否有鉴定结论。是3原材料检验资料是否按规定数量抽检： 水泥：施工量T，应抽检组，实际抽检组； 钢材：
6、施工量T，应抽检组，实际抽检组； 砂石：施工量m3，应抽检组，实际抽检组； 砼配合比：应做组，实际做组； 砂浆配合比：应做组，实际做组。4中间产品检验资料是否按规定数量抽检： 砼试块：工程量 0 m3,应抽检0组，实际抽检 0组； 砂浆试块：工程量 846卅，应抽检4组，实际抽检 5组； 土方回填：工程量 17851m3，应抽检8组，实际抽检0组； 其它：属实5分部工程验收鉴定书 参加验收的设计、施工、监理、业主单位是否齐全、签证是 否完备；共1张； 鉴定书格式是否按SL223-2008附录E编制，内容是否齐全。是6施工单位自查人：年 月日7监理单位复核人：年 月日8业主单位审核人：年 月日9
7、核查结论核查人：年 月日水工建筑物外观质量评定表单位工程名称施工单位项次项目标准分（分）评定得分（分）备注一级(100%)二级(90%)三级(70%)四级01建筑物外部尺寸128.52轮廓线顺直108.53表面平整度1094立面垂直度1095大角方正53.56曲面与平面联结平顺987扭面与平面联结平顺988马道及排水沟329梯步2(3)210栏杆2(3)11扶梯2/1213闸坝灯饰2/混凝土表面无缺陷10914表面钢筋割除2（ 4）/15砌体 勾缝宽度均匀、平整4316竖、横缝平直4317浆砌卵石露头均匀、整齐8/18变形缝3（ 4）2.519启闭平台梁、柱、排架520建筑物表面清洁、无附着物
8、10821工程围墙、杆、架、塔、柱5/22水工金属结构外表面6（ 7）23电站盘柜7/24电缆线路敷设4（ 5）/25电站油、气、水管路3（ 4）/评定日期主要工程量水利水电工程表G-1分部工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期项次单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注合计重要隐蔽单兀工程、 关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为50%重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 1个， 优良率为100 %。原材料质量合格，中间产品质量合 格，金属结构及启闭机制造质量 /，机电产品质量
9、/。质量事故及质量缺陷处理情况：无质量事故分部工程质量等级：合格评定人：项目技术负责人：（盖公章）年月日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年月日总监或副总监：（盖公章）年月日认定意见：分部工程质量等级：现场代表：年月日技术负责人：（盖公章）年月日工程质量监督 机构核定（备）意见：核定等级：核定（备）人：（签名）负责人：（签名）年月日年月日注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部 工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。水利水电工程表04单位工程施工质量检测资料核查表（第一页）施工单位项次项目份数核查情况1水泥出厂合格证、厂家
10、试验报告12钢材出厂合格证、厂家试验报告13原夕卜加剂出厂合格证及技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5材防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7料土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料9水泥复验报告及统计资料110钢材复验报告及统计资料核定日期日年 月单位工程名 称11其他原材料出厂合格证及技术性能资料12中 间砂、石骨料试验资料113石料试验资料114混凝土拌和物检查资料15产 品混凝土试件统计资料116砂浆拌和物及试件统计资料117混凝土预制件（块）检验资料18金属 结构 及启 闭机拦污柵出厂合格证及有关技术文件19
11、闸门出厂合格证及有关技术文件120启闭机出厂合格证及有关技术文件121压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、栏污柵安装测量记录23压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25焊接记录及探伤报告26焊工资质证明材料（复印件）27运行试验记录项次项目份数核查情况28机 电 设 备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件29重大设备质量缺陷处理资料30水轮发电机组安装测量记录31升压变电设备安装测试记录32电气设备安装测试记录33焊缝探伤报告及焊工资质证明34机组调试及试验记录35水力机械铺助设备试验记录36发电电气设备试验记录37升压变电电气设备检测试验报告38管道试验记录3972小时试
