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1、气管支气管支架临床应用现状Stents of trachea and bronchus in clinical application沈策作者单位：200233上海市第六人民医院呼吸内科（沈策） 1952年Harkins Harkins WB. An endotracheal metalic prosthesis in the treatment of stenosis of the trachea. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1952,61:932-935.首次在1例恶性肿瘤引起的气管狭窄内放置金属支架获得成功，直到20世纪80年代中晚期，临床上才开始应用气管、支气
2、管支架技术。我们现就气管及支气管支架的种类、置入技术、临床适应证及并发症等进展情况作以综述。一、 气管、支气管支架的种类 1.金属支架：早期的支架是由不锈钢材料制成。目前多采用镍钛记忆合金制作支架 Dasgupt A, Dolmatch BL, Abi-Saleh WJ, et al. Self-expandable metalic airway stent insertion employing flexible bronchoscopy: preliminary results. Chest, 1998, 114:106-109.。此材料具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等特点，且有
3、形状记忆效应，能在010时变软，可被任意塑形，在3035时复形。动物实验证实，镍钛记忆合金支架可长时间支撑气管支气管，且对管壁无损伤。临床研究结果 Tojo T, Iioka S, Kitamura S, et al. Management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and Dumon stents. Ann Thorac Surg, 1996, 61(4): 1074-1078.显示，患者置入支架后随访53个月未见明显的刺激与不适。镍钛记忆合金支架的优点：（1）管壁厚度与管腔半径之比很小，管腔相对较大，对
4、气流影响小。（2）可永久性的置入。大约在置入4周后，金属丝就开始陷入气管支气管粘膜，上皮细胞开始被覆到支架上。纤毛排送系统功能可恢复正常 Hetzel MR, Smith SGT. Endoscopic palliation of tracheobronchial malignancies. Thorax, 1991,46:325-333.。（3）在局部麻醉下经纤维支气管镜置入，因而可在门诊实施。（4）机械通气的患者亦可置入。（5）支架可随气管扩张而扩张，因而发生移位的概率小。（6）在CT检查中几乎没有金属伪影，不影响磁共振（MRI）检查。也不影响后续的放射性照射治疗。其缺点：（1）一旦置入，
5、即使病变痊愈，亦难以取出。（2）当选用支架的直径过大时，支架过度扩张可致管壁坏死。（3）如果支架（多见于吉安特科支架）发生塌陷，可引起气管支气管梗阻；（4）肿瘤或肉芽生长穿过网孔，可引起气管支气管再狭窄。几种常见的金属支架:（1）沃尔（Wall）支架： 其是由单根镍钛合金丝交叉编织而成的网管样支架，柔韧性较好，对气管支气管管壁的剪切力小，极少引起管壁破裂，在扩张后长度的缩短较小，置入后允许用球囊进一步扩张支架与管腔，但支撑力不如吉安特科支架大 Tan BS, Watkinson AF, Dussek JE, et al. Metallic endoprostheses for malignan
6、t tracheobronchial obstruction: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol, 1996，19：91-96.。国产支架绝大多数是此类支架。（2）阿尔特弗莱克斯（Ultraflex Strecker） 支架：其也是镍钛合金丝编织而成的网管样支架，但与沃尔支架的编织方法不同。其柔韧性更好，能适应不规则的管腔 Becker HD. Stenting the central airways. J Bronchol, 1995,2:98-106.，但对管壁的支撑力不如沃尔支架。（3）吉安特科支架（Gianturco）：其是
7、由直径0.018英寸双股不锈钢丝，以“之”字型往返连续绕制而成。在支架的近端及远端表面有向外的小刺，以便将支架固定在管壁上，防止支架移位。对管壁的支撑力要比沃尔支架大 Freitag L, Eicker K, Donovan TJ, et al. Mechanical properties of airway stents. J Bronchol,1995,2:270-278.，但易发生管壁穿孔。（4）带膜支架与不带膜支架：Wall或Ultraflex支架被覆上硅胶膜组成带膜支架。用于气管食管漏、气管支气管破裂等 Mohammed S, Moss J. Palliation of malign
8、ant tracheo-oesophageal fistula using covered metal stents. Clin Radiol, 1996,51:42-46.，还能防止肿瘤或肉芽组织穿过网孔生长引起的再阻塞。但由于纤毛粘液排送系统被覆盖，易引起支架腔内分泌物结痂及阻塞；支架与粘膜间分泌物潴留，可引起局部粘膜糜烂和感染；与不带膜支架相比，易发生移位。国内已有多家公司生产带膜与不带膜的镍钛合金支架，价格相当于进口支架的三分之一以下。(5)自膨式支架与球囊扩张性支架： 前者是指置入狭窄部位后自行膨胀开的支架。目前应用的金属支架几乎都是自膨式支架。球囊扩张性支架是指将支架置入到狭窄管腔
9、后，用球囊扩张支架使其直径达到理想的大小。此种较少发生穿孔、管壁坏死等并发症。理论上可控制支架的直径，但由于管壁增厚和肿瘤与周围组织粘连等原因，实际较难扩张到理想直径。Palmaz Susanto I, Peters JI, Levine SM, et al. Use of balloon-expandable metallic stents in the management of bronchial stenosis and bronchomalacia after lung transplantation. Chest,1998, 114: 1330-1335.是一种球囊扩张性金属网柱状
10、支架。该支架没有向外的弹性，易发生塌陷，而失去支撑作用。2.非金属支架: 早在1960年Montgomer等 Montgomery WW. T-tube tracheal stent. Archol Otolaryngol, 1965,82:320.开始用硅胶制作气管支架。硅胶支架与组织有很好的相容性，但材质软，因而具有如下缺点：（1）管壁较厚，口径相对较小，易引起气流受阻；（2）需要气管切开或在硬质气管镜的导引下才能置入；(3)支架遮盖粘膜，影响纤毛排送系统功能，易发生粘液栓塞；(4)表面光滑，易发生移位。为克服这一缺点，Dumon等 Dumon JF. A dedicated trache
11、obronchial stent. Chest,1982,97:328-332.在硅胶支架的外面加上金属凸起以减少移位，称为Silastic支架。鉴于这些缺点，目前国内除五官科在气管手术后仍采用“T”形硅胶支架外，其他种类的硅胶支架已很少应用。但硅胶支架仍有其优点 Midthun DE. Endobronchial techniques in lung cancer. Options for nonsurgical care. Postgrad Med,1997, 101:169-172, 177-178.，即当病变痊愈后，可将支架取出。其可制成多种形状，如“T”形支架及用于隆突处或两侧主支气
12、管同时病变的“Y”形支架 Westaby S, Jackson K. A bifurcated silicone rubber stent for relief of tracheobronchial obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg, 1982,83:144.等。目前日本报道应用较多的是Dumon 气管支气管支架 Kim H. Stenting therapy for stenosing airway disease. Respirology. 1998, 3: 221-228. 。Bolliger等 Bolliger CT, Wyser C, Wu
13、 X, et al. Evaluation of a new self-expandable silicone stent in an experimental tracheal stenosis. Chest, 1999, 115: 496-501.报道一种薄壁的自膨胀多聚酯（Polyflex）支架，由多聚酯丝紧密缠绕制成，表面被覆硅胶物质，口径相对较大，克服了硅胶支架的缺点，但国内未见报道。除上述支架，目前正在临床研究中的支架有：（1）根据人体生物工程学的原理设计的活动性支架 Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, et al. Clinical evaluati
14、on of a new bifurcated dynamic airway stent: a 5-year experience with 135 patients. Thorac-Cardiovasc-Surg. 1997 Feb, 45: 6-12.。它由硅胶和金属丝制成。其横断面呈马蹄型，前部的硅胶内有金属丝，后部则为较薄的硅胶单独构成。在患者呼吸或咳嗽时，支架随气管的扩张而扩张。（2）在金属镍钛支架表面固化放射性元素制成的放射性支架（radioactive stent source）。特点是除了支撑作用外，还有局部放射治疗作用，可阻止肿瘤或肉芽生长，防止再狭窄。可能是一个很有前景的治疗
15、中、晚期中央型肺癌的手段。二、 支架置入前的准备 除全身情况外，应重点了解：(1)气管支气管狭窄的病因。(2)狭窄的部位、程度及长度。(3)狭窄周围组织及器官的情况。1病变的评估: 临床上常用方法有：常规X线胸片，胸部CT及纤维支气管镜检查。CT检查时应注意：（1）病变部位用13mm层厚的薄层扫描，最好行三维重建及虚拟纤维支气管镜（virtual bronchoscopy）；（2）对侧相应部位支气管直径；（3）病变支气管壁的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等；狭窄部位上端和下端管腔的口径；（4）狭窄管腔的长度；（5）狭窄气管支气管及其周围的血管及与临近器官粘连情况等。纤维支气管镜检查应注意：（1）狭窄
16、部位、长度及病变性质；（2）狭窄管腔的硬度及能否扩张；（3）外压性狭窄还是直接侵犯的结果等。参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。2病变部位的定位：在X线透视下，当纤维支气管镜前端到达狭窄近端时，在胸壁用铅丝作第一个标记，继续将镜子插入狭窄远端时，在胸壁作第二个标记。如使用数字X射线机可通过电脑直接测量出狭窄的长度。也可用纤维支气管镜直接测量。具体方法是，将纤维支气管镜抽出时，分别于第一标记及第二点标记处，在纤维支气管镜镜体上标记，然后测量两个标记之间的距离，即为狭窄部位的长度。3支架种类及型号的选择：对暂时需要支架支撑，估计可愈的患者，应选用硅胶支架，以便病愈后取出支架；对良性疾病致气管支气管变形严重的患者，应选用Ultraflex Strecker 支架，其支撑力均匀，能适应管壁的形状，保证其陷入粘膜内，从而减少粘膜的刺激
