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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)一、诊断标准：1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)
2、增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12；(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20。符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。25岁以下儿童喘息的评估：喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后。哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；
3、(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估。定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查：1肺功能检测：对于第一秒用力呼气量(FEV1)正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气
4、管舒张试验阳性或最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测12周)20均有助于确诊哮喘。2过敏状态检测：对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。3气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平等，可作为哮喘气道炎症指标。分期与分级一、分期：急性发作期：指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重。慢性持续期：指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消
5、失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。二、分级：治疗一、治疗的目标：(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动，包括运动能力；(3)使肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。二、防治原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生
6、命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。三、长期治疗方案：根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表1)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其
7、他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物，通常情况下1 d内不应超过34次。亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。5岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制和缓解药物应用。15岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案(图1)：任何年龄都不应将吸人型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。25岁以下儿童哮喘的长期治疗方案(图2
8、)：对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是吸入糖皮质激素(ICS)，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。吸入型长效2受体激动剂(LABA)或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。四、急性发作期治疗：主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。哮喘急性发
9、作的医院治疗流程见附件1)。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态，status asthmaticus)。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作(1ife threatening asthma)。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.920.95以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。1吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量68L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1
10、次，以后根据病情每14小时重复吸人治疗；药物剂量：每次吸人沙丁胺醇（万托林）2.55mg或特布他林（博利康尼）(Terbutalin)510mg。如无雾化吸人器，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。如无条件使用吸入型速效2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不可超过3次。经吸入速效2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15g/kg缓慢静
11、脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为12g/(kgmin)5g/(kgmin)。静脉应用2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。2糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效。药物剂量：口服泼尼松12mg/(kgd)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松510mg/(kg次)，或甲泼尼龙12mg/(kg次)，根据病情可间隔48h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液（普米克
12、令舒）1mg/次，每68小时用1次。但病情严重时不能以吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。3抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溴铵（爱全乐）每次250500g，加入2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入2受体激动剂。4氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷量46mgkg(250mg)，缓慢静脉滴注2030 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.71 mg/(kgh)，如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每68
13、小时缓慢静脉滴注46mg/kg。5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：2540mg/(kgd)(2 gd)，分12次，加入10葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用13 d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10葡萄糖酸钙拮抗。儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。五、临床缓解期的处理：1鼓励患儿坚持每日定时测量最大呼气流量 (PEF)、监测病情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作
14、症状。3病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实
15、可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6并存疾病治疗：7080哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。 附件1哮喘急性发作的医院治疗流程哮喘急性发作的医院治疗流程见图3。附件2儿童哮喘常用药物：哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸人2受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少。 一、用药方法哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外(静脉、皮下、肌肉注射、透皮)给药，其中吸人给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。儿童哮喘吸人
