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1、内科见习前内容整理第一周高血压和心衰 1、高血压hypertension高血压的诊断、鉴别诊断、血压水平的定义和分类、高血压患者心血管危险分层标准、治疗原则、及常用药物的特点。（06课外思考）1） 诊断（定义）18岁以上成年人高血压定义为：在未服用抗高血压药物情况下收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。Hypertension is a clinical syndrome, defined as systolic blood pressure 140 mmHg and/or diastolic blood pressure 90 mmHg. 2）鉴别诊断（也就是引起继发性高血压的常见
2、疾病04二系填空）（1）慢性肾脏疾病：肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎，多次尿细菌培养和静脉肾盂造影有助于诊断慢性肾盂肾炎，微量白蛋白尿有助于诊断糖尿病肾病。（2）嗜铬细胞瘤：好发于肾上腺髓质，右侧多见，肿瘤释放大量儿茶酚胺引起高压，发作时除血压升高外还有头痛、心悸、恶心多汗、四肢冰冷麻木感等。（3）原发性醛固酮增多症：典型症状为轻至中度高血压多尿及尿比重下降发作性肌无力，手足麻木（醛固酮保Na排Ka，引起低血钾）（4）睡眠呼吸暂停综合症：诊断依据为临床表现和多导睡眠图检查（5）肾血管病：肾动脉狭窄为常见原因，突发性高血压（女30,男50岁），呈进展性或难治性，腹部或肋脊角连续性或收缩期
3、杂音，伴周围血管征。（6）库欣综合症：典型症状：向心性肥胖，满月脸皮质醇节律失调24小时皮质醇测定偏高小剂量地塞米松抑制试验呈不抑制反应（7）主动脉狭窄：多在主动脉峡部，上半部高血压，脉压增宽，下半部低血压，变窄。胸片上特征性主动脉“3”字征（8）药源性高血压3）高血压水平的定义和分类 类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 904）高血压患者心血管危险分层标准（上课老师提到掌握，03三系
4、） 危险因素 血压水平 和病史 1级 2级 3级1.无其他危险因素 低危 中危 高危2.12个危险因素 中危 中危 很高危3.3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危4.合并临床状况 很高危 很高危 很高危 注：上面的低危、中危、高危和佷高危组在随后的10年中发生一种心血管事件的危险性分别为低于15%、1520%、2030%和30%5）高血压的治疗原则（上课提掌握）把血压降至140/90mmHg以下，以减少心脑血管疾病合并症。伴有糖尿病或肾病或心力衰竭或冠心病者降至130/80mmHg以下，有早期轻度肾功能减退者亦如此。老年降至150/90 mmHg以下。6）高血压常用药物特点（1
5、）利尿剂：其应用可降低血钾，长期应用者应适量补钾。肾功能不全或糖尿病者慎用。（2）受体阻滞剂:降压作用安全可靠,能降低患者总病死率和心血管事件发生率。（3）钙通道阻滞剂CCB：降压幅度比其他药物更大（动脉扩张），且不影响糖代谢，保护靶器官。双氢吡啶类-氨氯地平（4）ACEI：单用效率为6080%，口服后1小时内出现降压效果，达最大降压效果需2-4周，对糖脂代谢无影响，对合并左心室肥厚作用良好，如卡托普利，机制是抑制了缓激肽酶II，使缓激肽作用增强和前列腺素增多，常见不良反应为持续性干咳。（5）ARB：可选择性阻断AT-II的各型受体起作用。（补充：降压药物应用3个基本原则，小剂量、联合用药和优
6、先选择长效制剂。联合应用可见下图，以红色两个为基础。非药物治疗中体重减轻10%，血压下降6.6mmHg；Na每天18mmHg(2.4kPa)、右室舒张末期压力10mmHg(1.3kPa)）。心的收缩功能由心收缩力、前负荷、后负荷与心率决定。2.2慢性心衰诱因（慢性心衰急性发作诱因（03三系）这两个是同一问题么？）（1）感染，最常见，呼吸道感染（肺）占首位。（2）心率失常，如房颤或严重心动过缓（3）肺栓塞，心衰患者长期卧床至深静脉血栓，发生肺栓塞（4）劳力过度（5）妊娠与分娩（6）贫血与出血（7）其他如输液过多过快2.3慢性心衰的代偿（1）Frank-Starling机制：调节前负荷维持正常心排
7、出量。（2）心肌肥厚：心肌纤维增多为主，细胞不增多。（3）神经-体液-内分泌-细胞因子的激活及其相互作用导致心室重构，心衰加剧。（4）心室重构：心衰发生发展的基本机制，3个特征：胚胎基因表达病理性心肌细胞肥大，心肌细胞死亡，心肌细胞外基质过度纤维化或讲解增加。2.4心衰的分期与分级、左右心衰的临床表现。（06一系课外思考，考过很多次）2.3.1心衰的分期第一阶段：有发展为心衰的高危因素，如高血压，糖尿病等，但无结构性心脏病和心衰症状和体征。第二阶段：有导致心衰的心脏结构异常，但无心衰症状和体征。第三阶段：有结构性心脏疾病，现有心衰的症状。第四阶段：有严重结构性心脏疾病，顽固性心衰，需要特殊治疗
8、。2.3.2心衰分级或分度（心力衰竭分级（04三系）美国纽约心脏协会NYHA分级：一般将心功能分为四级，心衰分为三度I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力，呼吸困难或心悸，即心功能代偿期。II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力心悸，呼吸困难或心绞痛。即I度或轻度心衰。III级：体力活动明显受限，休息时无症状。轻于日常的活动即可引起上述状态，即II度或中度心衰。IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动后加重。即III度或重度心衰。（一个病人作了心脏支架，平时走路出现胸闷气急，问心功能几级？05二系选择）2.3.3左心衰的临床表
9、现（1）症状（突出）呼吸困难。（劳力性，夜间阵发，端坐，急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血。较早发生。体力下降，乏力，虚弱泌尿系统症状：夜尿增加等。（2）体征肺部体征：肺底湿罗音Moist rales over lung bases（左心衰听诊最特征性的体征（04二系选择）心脏体征：左心室增大，可闻及舒张早期S3奔马律，P2亢进。心尖部可闻及收缩期杂音。交替脉见于左心室射血分数增加引起的心衰，如高血压。一般体征：活动后呼吸加重，重症出现发绀，黄疸，颧部潮红，脉压减小，动脉收缩下降2.3.4右心衰临床表现（02三系）（1）症状胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振，腹胀，恶心呕吐，便秘及上腹部症状
10、。肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少夜尿增多。可有少量蛋白尿，血尿素氮可增高。肝区疼痛：右上腹饱胀不适，肝区疼痛。呼吸困难（2）体征（突出）肝颈静脉反流征：轻度心衰病人休息时颈静脉压正常，在按压右上腹时上升至异常水平，称为“肝颈静脉反流” （颈外静脉充盈是右心衰的最早征象）淤血性肝大和压痛水肿出现胸水和腹水心脏体征：心脏增大比左心衰时明显，呈全心扩大。剑突下可见明显波动，可闻及右心室舒张期奔马律。其他：发绀，心包积液，脉压降低，奇脉等。2.5实验室检查（1）超声心动图检查室心衰诊断中最有价值的检查方法。（2）化验检查中氨基末端脑钠肽前体NT-proBNP2000pg/ml；脑钠肽400pg/ml支持心衰。（3）X片，心电图等。
