《院感各种监测表汇总[1]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院感各种监测表汇总[1]（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、导尿管有关尿路感染目的性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料(责任护士填写）科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日留置尿管日期: 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其她集尿袋类型：一般集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率:1次/周 集尿袋更换频率:1次尿道口清洁:频次： 次/日 清洁措施： 二、留置尿管因素(主管医生填写)危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3存在尿失禁 4存在骶尾部褥疮5会阴部有损伤 .下腹、盆腔器官手术 7.截瘫 .其她： 三、监
2、测资料(院感科填写) 与否发生尿管堵塞:1否 2是 解决措施: 膀胱冲洗:否 是 冲洗频次: 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染:是 否 感染日期: 年 月 日感染根据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 .尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其她 易感因素:1糖尿病 2.昏迷 3.躁动 4免疫克制剂 .B计数1.59/L 5.手术 6肿瘤 7.膀胱镜检查 8.其她（请注明）： 距留置尿管前近来一次尿常规成果：时间 成果 病原学检查: 是 否 送检日期 年 月 日 标本名称: 病 原 体： 药敏成果： 五、导尿
3、管拔管指征评估（由主管医生评估填写)1、与否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。评估日期 尿管留置天数 评 估 内容 评 价结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 多重耐药菌控制措施贯彻状况督查表病区床号 住院号 病人姓名 性别 男 女年龄 岁入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类 痰 血 尿 分泌物 其她 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌
4、种类:MSA(耐甲氧西林金葡菌) V（耐万古霉素肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（EBL)肠杆菌科细菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（RE）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) 多重耐药菌泛耐药铜绿假单胞菌 隔离措施贯彻状况： 、隔离医嘱:有 无2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标记: 有 无3、抗菌药物合理应用： 是 否4、病人隔离： 是 （单间 床旁) 否、病房入口处、病人床边备迅速手消毒剂: 有 无6、病人床边黄色垃圾袋:有 无7、病人床边备隔离衣: 有 无 临时不需要8、病房高危患者: 有无9、可复用的医疗器械(体温表、血压计等)专人专用并及时消毒：有无 部分有10、该病人周边物品、环境和医疗
5、器械,每天清洁消毒: 有 无、对病人及家属宣教：有 无12、转诊患者或外出检查之前告知有关科室：有 无3、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有 无 14、控制措施知晓: 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握 部分掌握 不理解15、多重耐药菌处置登记： 有 无督查评价：措施到位需要完善有待加强 对存在的问题,请按照我院MDRO医院感染控制方案整治贯彻。 科室签名 督查者 督查日期 年 月 日手术部位感染监测登记表科别： 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日患者姓名: 住院号 床号 性别：男口 / 女口年龄： 岁; 体重身高 / kg/cm；联系电话: 住院日期 年 月 日至 年 月 日; 转归:
6、出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口专科病诊断：. 基本病诊断： .手术日期 年 月 日; 手术医生： 手术类型:急诊口/择期口/损伤口； 术后引流：是口/否口;术前WB 手术名称: 术中出血15 l 是口/否口 手术腔镜：是口/ 否口 植入物:有口/无口 麻醉方式：全麻：是口/否口 危险因素评分:总计 分手术时间：（ ）分钟;位7口/ 位5口 （ 分） 切口级别:清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口 （ 分）AA评分:口、口/ 口、 口、 口 （ 分）抗生素使用状况: 术前用药:I O N 术中使用：是/ 否术后用药:NP T. 量 次 静脉/口服/其她1 量 次 静脉/口服其她. 量 次 静脉口服/其她2. 量 次 静脉口服/其她2 量 次 静脉/口服/其她2. 量 次 静脉口服其她3 量 次 静脉/口服/其她 量 次 静脉/口服/其她. 量 次 静脉口服/其她术前有无抗菌药物肠道准备：有口/ 无口 I切皮前-6分钟 / O术前病房用药 N未用/ 治疗用药 P术后用药24小时 / 术后错误用药 手术部位感染:是口 / 否口 感染部位:表浅切口口/ 深部切口口/器官腔隙口SSI感染日期： 年 月 日 转归日期: 年 月 日 病原学送检：日期 年 月 日 标本 方式：涂片口 /培养口病原菌1 敏感： 耐药:病原菌2 敏感: 耐药：科室 抗菌药物合理使用评价表 住院
