病历资料和现场实物的复印封存

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1、多年来办理医疗纠纷案件，与许多患者和他们的家庭一起经历酸甜苦辣，感觉很辛苦。 这几年医疗纠纷剧增，医患双方都很无奈。不是医方太坏，也不是患方不好。我们国家的医 疗卫生事业总体上是在健康发展的，我们的医务人员大多也是正直善良的。我们这样一个占 世界人口近1/4的大国，温饱问题基本解决了，但看病难、看病贵的问题却很难一下子解决。社会转型期，各种社会矛盾集聚，在医疗这个窗口体现得格外明显。所以，医疗卫生体制改 革艰巨而复杂，任重而道远。这是一个世界性难题，需要开创出中国特色的解决之道。第一节病历资料和现场实物的复印封存发布日期：2012-02-15第一关一定要走好一、为什么要复印封存病历资料和现场实

2、物1.大部分积案的症结为什么要及时封存病历资料和有关的现场实物，不需要做太多解说，大家来看两个 案例，相信就会明白了。案例解析案例13：封存不及时致病历修改，患方难胜诉案例11讲过小L做隆额手术的故事。小L不满意手术效果，要索赔，但除了自己的面容和医院收据，什么证据也没有，所以取得原始病历就十分重要。律师与小L约好，在事先不惊动医院的情况下，上午早点到医院复印封存。但是， 左等右等，小L快11点才到医院。这家被人承包的医疗美容科室管理并不规范，负责人 听说小L要复印封存病历，以种种理由搪塞，一会儿说管病历的人没在，马上就来；一 会儿说医生中午都吃饭去了，找不到人，下午上班再说。耽误了好几个钟头

3、，下午才把 病历拿出来，结果合同条款中添加了一些对小L不利的内容，小L气得没有办法。小L拒绝和解，不听劝说执意起诉。后因证据不足，一审、二审都没有达到预期目 的。律师评析 如果小L及时封存病历，可能会有胜诉的机会。老百姓没有处理医疗 纠纷的经验，更没有医疗纠纷诉讼的经验，按常理、想当然，却往往因为封存病历时的 一个细节疏忽，导致全盘皆输。案例14 :病历未封存，医院制作假病历，患方难胜诉2007年4月，小Z的1岁半的儿子出生时是由乡卫生院下属的骨科医院接生的， 现在被诊断为脑瘫，只会哭和抽搐。当地市医学会和省医学会鉴定构成三级甲等医疗事 故，院方承担次要责任。按当地标准只赔3万多元钱，连这些年

4、打官司的钱都不够。家 里人整日以泪洗面，孩子也很可怜。我们研究了病历和两次鉴定结论。其中省医学会鉴定结论认为，“患儿出生后Apgar 评分1分钟7分，5分钟8分，医方未能严密观察患儿病情变化，采取及时有效的治疗措施， 告知家属转院，存在医疗过失，医方上述医疗过失行为与患儿人身损害存在一定因果关 系，患儿目前的状况（脑瘫）存在先天性因素的可能，故医方承担次要责任。”从乡卫生院病历来看，小Z的儿子出生后只是“哭声弱”，但经过医生处置后，心 率、肤色、肌力、反应力、呼吸均正常，全身皮肤红润，口唇无紫绀，呼吸均匀，听诊 无干湿性啰音，四肢活动自如，只是28小时后出现哭声小、呻吟，才考虑送上级医院。但是

5、，小Z说这个病历是假的。因为没有经验，转院时没封存病历，发生纠纷后才 知道病历封存的事，但医院拒不配合，也不提供病历复印件，到了市医学会小Z才看到 这份病历，但上面的记录与事实不符据小Z和孩子的奶奶回忆，孩子从产房里抱出 来时，头很长，面部青紫，额头处还有一块血印，根本就没有哭声，只是呻吟。小Z的叙述恰恰被县医院的病历印证了。小Z的儿子出生后31个小时被转入县医院， 查体：呻吟不哭，反应差，面色青，口周发绀，鼻翼微扇，皮肤青紫、花纹，体温不升, 双肺底部痰鸣音，四肢肌张力偏高。头CT诊断：缺血缺氧性脑病合并蛛网膜下腔出血， 右额颞顶部头皮血肿。最终诊断：缺氧缺血性脑病，颅内出血，新生儿吸入性肺

6、炎，新 生儿窒息。医生赶紧采取抢救措施，护士从新生儿气管内抽出1毫升黄色黏痰，用温盐 水洗胃后，又洗出1.5毫升黏液。“新生儿窒息”是新生儿出生后1分钟内没有自主呼吸。“Apgar评分”也称“阿氏 评分”，是对新生儿出生后的心率、肤色、肌力、反应力、呼吸打分进行评价。03分 为严重窒息；47分中度窒息,但心率正常；810分为正常儿。如果按照乡卫生院的病 历，小Z的儿子出生1分钟内的Apgar评分为“7分”，5分钟为“8分”，已经正常了， 但到县医院后怎么会出现那么严重的症状呢？我们认为，Apgar评分除心率是客观指标外，其余四项指标肤色、肌力、反应 力、呼吸均带有某种程度的主观性（目前公认脐血

7、PH值是检验胎儿、新生儿缺氧最可靠 的客观指标）。因乡卫生院的病历一直未被封存，有篡改的机会，所以当Apgar评分与 客观病历县医院的查体所见及CT报告相矛盾时，应以客观病历作为鉴定依据。 前述鉴定正是基于错误的依据做出了错误的结论。单凭上述理由恐怕难以说服法官，毕竟推翻省级医学会鉴定结论不是那么容易的 事。还有什么办法能让这个官司起死回生呢？经多方查询了解，小Z听说，书写病历的两个人中，一位是妇产科医师W,另一位 是护士小F。W医师说接生行会阴直切术时她本人并不在场，而是由另外一位做B超的 医生做的手术。因为那位医生没有助产资格，所以手术经过是由医师W书写并签名。最 重要的是，护士小F当天并

8、没有上班，小Z的儿子转往县医院后她才上班。因为当天接 生人员除W医生外都没有资质，院长就让小F写了病历，当然是院长让怎么写就怎么写 了。我们将查访W医生和护士小F的录像向法庭出具后，法官向这两位医务人员作了调 查。在调查笔录面前，事实终于被澄清。2007年岁末，在法官的主持下，纠纷终于调解 解决了，医院赔了 13万元。小Z说，这是当地有史以来医疗纠纷最高赔偿额。生活似乎又归于平静。但是，这个案子从2006年两级医学会鉴定，到2007年5月当 地市中级人民法院受理起诉，3次庭审后，于2007年年底转交给当地县法院审理，直到 2007年底县法院送达调解书，历时3年。在这漫长的3年时间里，医患双方都

9、付出了巨大 的代价。律师评析小Z的官司赢了，但并没有兴高采烈。这3年中，一边为一家老小的衣食住行奔波，一边为打官司奔波，小Z累得快坚持不下去了。如果小Z及早封存病历就不会出现这么大的波折。在向我们咨询的案件中，很多久拖难决的长年积案，都是由于最初没有及时封存病 历造成的。由于缺乏经验，很多患方为此付出了巨大的代价。律师提示 病历是认定医方是否存在过错、因果关系以及患者伤残情况的事实 依据。没有取得病历，或者没有及时复印封存病历，很难作出正确认定，医疗纠纷就很 难得到有效解决。2.解决纠纷前复印复制病历资料的作用 复印复制这些病历资料，一般是为了 到其他医院继续治疗，或者作为单位报销或保险理赔的

10、依据。但一旦涉及医疗纠纷，则 是为了分析医方是否有责任。值得说明的是，在解决纠纷前对病历进行仔细分析，是一个必不可少的过程，某种 程度上决定着纠纷解决的成败。通过分析，能够明确医方是否存在诊疗护理过失，过失 与损害结果是否存在因果关系，医方承担责任的比例有多大，从而初步估算出赔偿费有 多少，依此制定出解决纠纷的策略和步骤一一是双方协商，还是向卫生行政部门申诉？ 抑或向法院起诉、向公安机关控告？很多纠纷，就是这第一步没走好，摸着石头过河，结果一步走错全盘皆输。比如前 面案例14讲的脑瘫患儿的案子，患儿的父亲认为自己有理，成竹在胸，就贸然鉴定，给 后面的工作设置了巨大的障碍，花了将近3年时间，绕了

11、一个大弯子才得以解决纠纷。二、患方有权复印封存哪些病历资料、现场实物1患方复印封存病历资料、现场实物的法律规定医疗事故处理条例第10条、第16条和医疗机构病历管理规定第19条规定： 病历资料包括客观病历和主观病历。其中客观病历包括：门诊病历、住院志、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检 验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观病历包括：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊 意见、病程记录。患方有权复印客观病历，由医方加盖公章。发生医疗纠纷后，患方有权与医方共同 封存主观病历

12、原件或复印件，但无权复印主观病历。（注：患方有权在民事诉讼过程中 到法院复印主观病历）医疗事故处理条例第17条规定，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后 果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。所以现场实物包括：输液、输血 使用的容器和残留液，注射器，药品和服药使用的器皿等。法条链接医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历 资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制 服务

13、并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有 患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医 师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病 历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对 现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方 共同指定的、依法具有检验资格

14、的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行 政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血 液的采供血机构派员到场。医疗机构病历管理规定第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 （兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨 论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。 封存的病历可以是复印件。2. 哪

15、些客观病历资料患方有权复印、复制？客观病历，是指记录患者症状、体征、检查结果、手术和麻醉过程，以及医嘱、护理等客观情况的病历，包括门诊病历、 住院志、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检 查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料。书面的病历资料，患者有权复印。不是书面形式的资料，比如影像检查资料、记录 手术过程的光盘，只能复制不能复印。如果医疗机构没有复制这些资料的条件，只能由 患方借出，或由医患双方封存保留在医疗机构中，鉴定时提交封存件。还有一些资料， 比如病理切片，既不能复印也不能复制，只能封存

16、或由患方借出。需要说明的是，在上述书面的客观病历资料中，门诊、急诊病历一般由患方保存。 只有在医院建立了门诊病历档案的，方由医方保存，所以这种情况下患方要保存好门诊 病历档案卡，以免医方不承认门诊病历保存在医疗机构。保存在医疗机构的门诊病历， 医方出借时要做好记录，由借出人签字并注明出借时间，以免医患双方对门诊病历的去 向发生争议。3. 哪些主观病历与现场实物是可封存的主观病历，是医务人员对患者的病情发展、治疗过程进行观察、分析、讲座并提出 主观诊治意见而记录的资料，反映了医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识，包括 死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。在 诉讼前或医疗事故鉴定前，这些资料只能封存不能复印。只有进入诉讼程序，患方才能 到法院取得主观病历复印件。