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1、XXX入 院 记 录科别:中医科 病房: 床号: 住院号:13469 中医科住院病历第 1 次 过敏史:无 姓名:XXX性别:女年龄:45岁籍贯:XXX 职业:农民婚否:已婚民族:汉族入院日期:2018年3月12日10:45现住址:XXX邮编:453400病史采集:2018年3月12日11:00工作单位:XXX入院情况:一般 身份证明号:XXX联系人:本人与患者关系:本人 病史叙述者:本人联系人地址:同上电话:XXX可靠程度:可靠主 诉:颈项部疼痛20天,加重4天。现病史:患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛,未予重视,休息后症状未见缓解,自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解,停药后复发,就诊于XX
2、X,行颈椎MRI提示:C6-7椎间盘轻度突出,未曾治疗,4天来,患者上述症状逐渐加重,为求系统治疗,遂于今日就诊我院,门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下:颈项部疼痛,颈椎活动轻度受限,偶见头痛头晕,未见晕厥,无夜间加重,无双下肢踩棉花样感,舌质红,苔白,脉细数。入院以来,患者神清,精神可,睡眠、饮食可,二便调,体重无明显变化。 既往史:无“消渴、眩晕、心悸”等病史,否认“肺痨、黄疸”等传染病史,否认外伤、手术史及精神创伤史,无输血及制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生长于原籍,无长期外地居住史,无疫区接触史,无血吸虫病史,无放射性物质接触史,无吸烟、饮酒史,否认冶游史。婚
3、育史、月经史:适龄结婚,配偶体健。夫妻恩爱,家庭和睦,14岁月经初潮,量中等,色暗红,无痛经史,孕2产2,产1子1女,无难产史。家族史:父母均体健,兄妹3人,余均体健。1子1女均体健,否认家族性遗传及传染性疾病史。体 格 检 查T 36.6 P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg发育正常,营养中等。神志清,精神可。自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名:XXX 性别:女 年龄:45岁 床号: 住院号:13469及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物
4、,乳突无压痛。鼻粘膜正常,无异常分泌物。口唇红润,舌体居中,咽腔充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,胸骨无压痛,双肺叩诊呈清音。听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无膨隆,无腹壁静脉曲张,无胃肠蠕动波。腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲,无压痛及叩击痛。 专科检查:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试
5、验(),霍夫曼氏征()。 望闻问切:神色形态:神识清,精神可,面色白,形体正常,步态正常声息气味:语声响亮,吐字清晰,无异常气味闻及。皮肤毛发:毛发正常,间有苍白,有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。舌象:舌质红,苔白,舌边无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。脉象:脉细数。 辅 助 检 查(外院)颈椎MRI示:颈椎间盘突出。初步诊断 中医:项痹症 气滞血瘀西医:1、颈椎间盘突出症住院医师: XXX病历续页姓名:XXX 性别:女 年龄:45岁 床号: 住院号:134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点:患者, XXX,女,45岁,以“颈项部疼痛20天,加重4天”为主
6、诉于2018年3月12日10:45入院。患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛,未予重视,休息后症状未见缓解,自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解,停药后复发,就诊于XXX,行颈椎MRI提示:C6-7椎间盘轻度突出,未曾治疗,4天来,患者上述症状逐渐加重,为求系统治疗,遂于今日就诊我院,门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下:颈项部疼痛,颈椎活动轻度受限,偶见头痛头晕,未见晕厥,无夜间加重,无双下肢踩棉花样感,舌质红,苔白,脉细数。既往史:既往体健,查体:BP 120/65mmHg,神志清,精神可。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,双侧眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,两耳及鼻无畸形,无异常分泌物。舌
7、体居中,扁桃体无肿大。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,心肺听诊正常,腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及。专科检查:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征()。初步诊断: 中医:项痹(气滞血瘀证) 西医:1、颈椎间盘突出症。中医诊断依据:患者以“颈项部疼痛20天,加重4天”为主症入院,属中医“项痹”范畴。中年女患,结合“舌质红,苔白,脉细数,符合中医“气滞血瘀”。中医鉴别诊断:1、肌痹症:本病好发于20-50岁的女性,其证候是颈部、肩部、背部、
8、腰部、髋部均疼痛。自觉晨起关节僵硬,并伴畏寒、少汗等症,有交替性腹泻、便秘。西医诊断依据:1中年女患;2、因“颈项部疼痛20天,加重4天”入院;3查体:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征()。西医鉴别诊断:1、颈肋综合征:临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木,甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱,外院CT可以鉴别。诊疗计划:1、中医科III级护理。2三日内完善各项辅助检查。3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。4、根据病情变化,随时调整治疗方案。
9、 住院医师:2018年3月13日 08:39 XXX主治医师查房记录 今日XXX主治医师查房,颈项部疼痛未见好转,诊视病人后分析:(1)45岁女性,颈项部疼痛20天,加重4天,(2)外院查颈椎MRI示:颈椎间盘突出。(3)查体:BP 120/70mmHg,神志清楚,精神可,颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(),臂丛神经牵拉试验(+),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(),霍夫曼氏征(),根据病史及辅助检查目前可诊断为颈椎间盘突出,治疗应该:1、中医科III级护理。2完善各项辅助检查。3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗,4、
10、患者酸痛部位较广,小针刀应该多个部位同时松解。5、根据病情变化,随时调整治疗方案。向家属说明预后,遵照指示执行。 住院医师:2018年3月14日 08:15 患者意识清,精神可,饮食及睡眠可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者颈项部疼痛未见明显好转,治疗方案不变, 住院医师:2018年3月15日08:23 今日查房,患者病情稳定,精神可,饮食佳,睡眠、饮食可,查体: BP:125/75mmHg,颈项部疼痛未见明显好转,心肺听诊正常,治疗方案不变,观察病情变化。 住院医师:2018年3月16日 08:27 近日来,患者病情稳定,一般情况可,颈项部疼痛未见明显好
11、转,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗同前。 住院医师:2018年3月17日 08:43 XXX主治医师查房录 今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,颈项部疼痛未见明显好转,心肺听诊正常,李医师指示:患者病情未见明显好转,建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗,密切观察病情变化,随时调整治疗方案,现已遵照指示。 住院医师: 2018年3月19日 08:31 今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,颈项部疼痛未见明显好转,查体: BP:120/80mmHg,心肺听诊正常,为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等药物,其余治疗不变。 住院医师: 2018
12、年3月23日 08:20 患者意识清,精神可,饮食及睡眠可,查体: BP:120/80mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,患者颈项部疼痛好转,在推拿不变的基础上,为患者进行小针刀治疗。 住院医师:2018年3月24日 08:25 患者病情稳定,一般情况可。患者颈项部疼痛进一步好转,查体:BP:135/70mmHg。心肺听诊正常。治疗不变。 住院医师:2018年3月26日 08:16 今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,患者颈项部疼痛进一步好转,查体: BP:130/80mmHg,心肺听诊正常,治疗继续。 住院医师: 2018年3月27日 08:28今日查房,患者意识清,精神可,饮食佳,未诉明显不适。患者颈项部疼痛进一步好转