厦门市工伤医疗费分割单据

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厦门市工伤医疗费分割单据接受分割票据单位:填制日期:年月日单位:元姓名 (或单位名称 ):原始票据号年月日年月日分原始票据张数:共张割票据内原始票据合计金额:(人民币)万仟佰拾元角分 ¥:容原始票据已赔付金额:(人民币)万仟佰拾元角分 ¥:原始票据未赔付金额:(人民币)万仟佰拾元角分 ¥:填制单位(公章):负责人签名(或盖章):填制人签名(或盖章):分割单据使用说明根据财务票据管理规范要求,工伤保险待遇申请受理时, 医疗票据一般应提交发票原件。但对涉及第三方报销医疗费等特殊情况,如商业保险理赔,可凭保存原始单据的商业保险机构开出的, 加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件,并提供申领人的书面情况说明方可受理手续。分割单据要载明票据要素如票据号码、项目、票据总金额、交割票据项目及金额、负责原始票据保管的单位等内容。

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