糖尿病足的康复

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1、糖尿病足的康复根据WHO的定义，糖尿病足是由糖尿病引起的下肢远端神经异常和不同程度 的周围血管病变，从而引起的足部感染、溃疡和（或）深部组织破坏的病变。发 病年龄多在40岁以上，且发病率随年龄增加而增高。糖尿病足的主要后果是足 溃疡和截肢，是导致糖尿病患者H常生活能力下降、遗留残疾的主要原因之一， 其中大约5%10%的患者需行截肢手术。在非创伤性截肢中，糖尿病足患者占50% 以上。（一）糖尿病足分类和分级1. 糖尿病足分类按照病变性质分为神经性足病、缺血性足病和混合性足病。神经性足病:神经病变在病因上起主要作用，由于血液循环良好，足部皮肤温暖， 可触及明显的动脉搏动，但皮肤干燥、麻木，痛觉不明

2、显。由于感觉、运动和自主 神经病变同时存在导致患者保护性的感觉消失、皮肤干燥并出现爪形趾。神经性 足病的并发症包括神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节（Charcot关节）、 坏疽、神经性水肿。2）缺血性足病:单纯缺血无神经病变所致足病，很少见。（3）混合性足病:神经-缺血性足病，这些患者同时有周围神经病变和 周围血管 病变，足脉搏动消失。这类患者表现为足部冰凉，可伴有休息时疼痛，足边缘部 有溃疡或坏疽。是否出现痛性神经病变，取决于神经病变的严重程度。糖尿病患 者的血管病变呈双侧狭窄伴节段性张，尤以远端更为明显。神经缺血性足病的并 发症包括间歇性跛行静息痛溃疡、坏疽。区别神经性溃疡和神空缺

3、血性足病 的意义在于其治疗方法和预后是不同的。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性， 单纯的 神经性溃疡很少见。2. 糖尿病足分级依据糖尿病足的病情严重程度，目前存在许多糖尿病 足的分级系统，其中包括Wagner分级系统、 Texas 分级系统、简单分级系统、糖尿病足 溃疡严重程度评分(diabeticulcer severity score, DUSS )系统等。(I) Wagner分级系统:为常用经典的分级方法，很好地描述了糖尿病足的范围 程度，但没有体现糖尿病足的自然病程，很难区别坏疽是由于缺血还是感染造成， 而缺血还是感染其治疗及预后是有区别的。糖尿病足的wagner分级分级临床表现0级

4、皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色发纽或苍口，肢端发凉、 麻木、感觉迟钝或丧失，肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。1级肢端皮肤有开放性病灶，如水疱、血疱、鸡眼或月并月氐，冻伤或烫伤 及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。2级感染病灶己侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大。造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带 尚无破坏。3级肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔、脓性分泌物及坏死组织 增多。足或少数趾干性坏疽。但骨质破坏尚不明显。4级严重感染己造成骨质破坏 骨髓炎骨关节破坏或

5、己形成假关节、部分 足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。5级足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢 端变黑，常波及踝关节及小腿。（2） Texas分级系统:美国Texas大学糖尿病足分类方法评估了溃疡深度和缺血 的程度，考虑了病因与病变程度两方面的因素。适用于科研，尤其在判断预后方 面优于Wagner分级系统。Texas 大学糖尿病足分级分期方法分级分期1足部溃疡病史A无感染缺血2表钱溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节内D合并感染和缺血（3）简单分级系统：由南Edmonds和Foster建立（表，能够清楚地 区别糖尿病足的神经病变和神经缺血性病变。该分

6、级系统是在区分神经性病变和神经- 缺血性病变基础上进行的，可依此分级系统选择治疗方法。简单分级系统分级临床表现低危人群,无神经病变和血管病变。高危人群，有神经或者血管病变，加上 危险因素，如脐月氐、水肿和足畸形。溃疡形成 足感染 坏疽 无法挽回的足病（4）糖尿病足溃疡严重程度评分系统（DUSS系统）：由德国蒂宾根大学Beckert等提出，该系统能较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。DUSS系 统对四项临床指标进行评分:是否可触及足动脉搏动（有为0分，无为1分）； 溃疡是否深达骨面（否为0分，是为1分）；溃疡位置（足趾为0分，其他 部位为1分）；是否为多发溃疡（否为0分，是为1分）。最高评分为4

7、分，得 分为0者的溃疡愈合率显著增高，而得分高者的溃疡愈合率降低。（二）康复评定1. 神经检测（l） SWME检测:用尼龙单丝探针对足部进行刺激，评估足部的感觉，正常足部 保护性感觉阈值是5. 07,感觉低于此阈值水平有发生足部溃疡的危险（2）痛觉检查:针刺足底9个不同部位和足背一个部位，两个以上部位无感觉 表明痛觉显著丧失。（3）振动觉试验:使用生物振动阈测定仪进行足部检查,感觉阀值大于25V者， 说明足部发生溃疡的危险性明显增加;或使用有刻度的音叉在脚趾末关节处检查， 可诊断患者有无振动觉减退，如检查3次中有2次答错，表明音义振动感觉缺失。2. 足部供血评定（1）间歇性跛行:糖尿病周围血管

8、病变导致足部供血不良，患者出现问歇性跛 行，足背动脉搏动减弱或消失。若踝-肱压力指数（ABD09提示有糖尿病周围 血管病变存在:ABK0. 5提示有严重的糖尿病周围血管病变（AB1二踝动脉收缩 压/动脉收缩压）o（2） 经皮氧分压（TeP02）:主要是反映皮肤微循环状态的指标,TcP0230mmg 提示足部有发生溃疡的危险;TcP020mmkg溃疡几乎无愈合的可能，预示有截肢 的危险。（三）康复治疗糖尿病足一般采用综合治疗，包括内科、外科和康复治疗三个方面。治疗前，首 先要鉴别溃疡的性质是属于神经性溃疡、缺血性溃疡还是感染性溃疡，再采取不 同的洽疗方法，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头

9、的足底面、腓月氐的中央，常见有感觉缺失或异常，而局部供血良好，治疗主要是减压，特别要注意 患者的鞋袜是否合适。缺血性溃疡多见于足背外侧足趾尖部或足跟部，局部感觉 正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或不能触及，治 疗则要重视改善下肢血供，轻一中度缺血的患者可以实行内科治疗，病变严重的 患者可予介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，需定期去除感染 和坏死组织，只要患者局部供血良好,必须进行彻底 清创:根据创面的性质和渗出 物的多少，选用合适的敷料，在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗。1. 内科治疗控制血糖、控制感染，用药物改善下肢循环等。2. 外科治疗包括

10、动脉重建术、截肢术等3. 康复治疗改善下肢循环及治疗感染溃烂的创口和坏疽。（1）改善下肢循环:按摩治疗：自感染溃烂或坏疽部位以上用适当的力量做向 心性推摩，每次1012分钟，每天1-2次，有助于静脉和淋巴液回流，消退水肿。 运动治疗:第一节患者平卧,患肢伸直抬高45，做足趾的背伸跖屈活动30次， 每天1-2回，第二节:患者平卧，患肢伸直抬高45，做关节的伸屈活动30次， 每天2回，第三节：以患肢为左侧为例，患者平卧，身体左侧靠床缘，患肢伸直 抬高45 ，维持2 3分钟，最后平放于床上23分钟，如此重复5飞次，每天 广2回,视病情轻重，患者可选做广2节均可，持之以恒，会有收效，正负压 治疗:需借

11、助1-2个正负压治疗仪来进行，将患肢放入一个有机玻璃舱内，然后 用电脑控制，注入或吸出空气，使压强在-6. 8+13. 4kPa之间交替进行，每 相均维持30秒,每次做1小时，每天1次，其治疗原理是,负相阶段肢动脉灌注 非常快而充分，正相阶段静脉和淋巴液回流非常快而充分，反复进行，下肢的血 液循环可得到被动的有效加强，另外，在负相阶段，透过玻璃舱可看到感染深而积 脓患足的脓液被吸引出来，利于引流，经临床实践，在上述压强范围内，未发生 脓毒血症。（2）感染溃烂创口和坏疽的处理:对感染溃烂的创口最好进行漩涡浴治疗， 视创口的大小，浓度的多少，每天治疗1-2次，每次30分钟，其作用是将创口的 浓，血，痂和腐烂组织清除干净，大大减少创而的细菌数量，所用水为自来水加 10ml的消佳净原液。经临床实践验证，从未发生不良反应。清创:糖尿病足的 清创可采用蚕食的方式，每隔1-2天清创一次，把坏死腐烂的组织剪去。当创面 有肉芽组织形成时，应尽量撕去创面周边的痴皮，使创而周边皮肤生发层细胞匍 甸地向中央爬行生长。