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1、公休座谈日期：2015年2月地点：医办室主持人：护士长主讲人：赵婷座谈主题：上消化道出血患者的护理护士长：大家下午好！今天把大家叫到一起，首先让我科护士为大家讲一下护理小知识，接下来大家有宝贵的意见和建议给我们提一下，在我们以后的工作中我们加以改进。赵婷：大家下午好！今天由我为大家讲一下上消化道出血患者的护理，希望对大家有所帮助。上消化道出血患者的护理一 定义上消化道出血是指：曲氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属此范围。为临床上常见的急症之一，占内科住院病人的2%3%，病死率高达8-13.7%。以消化性溃疡、
2、急性胃粘膜病变、门脉高压最常见。临床上，对出现急性循环衰竭症状（在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%），经输血才能纠正的上消化道出血者称为大量出血。仅有呕血和黑便，但不伴有循环衰竭症状者称为显性出血。二 病因 上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌等.1上胃肠道疾病 包括食管、胃部、十二指肠、空肠疾病及损伤2上胃肠道邻近器官或组织的疾病 包括胆道、胰腺疾病等3 门脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂出血4：全身性疾病 如血液病、尿毒症、血管性疾病、应激性溃疡等三 临床表现 1. 呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，
3、但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅有黑便。但如幽门以上出血量少而速度慢的亦可仅见黑便，而幽门以下出血量大 、速度快的可因血液反流到胃内引起呕血。呕血和黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合而呕出；如呕血呈棕褐色渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样便是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时大便可呈暗红或鲜红色。2. 失血性周围循环衰竭 其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。常见头晕、心悸、出汗、恶心、晕厥一系列组织缺血的表
4、现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常或一过性升高，因此应特别注意观察血压变化。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色，静脉塌陷、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至90mmHg以下，脉压差小于20mmHg，心率加快至120次/分以上，尿少（30/小时），或无尿等症。3 发热 大量出血后，多数病人常出现低热一般不超过38.5，持续35天。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、急性周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。4. 氮质血症上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮浓
5、度增高，称为肠性氮质血症，其次，出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率下降，以致氮质潴留，是血尿素氮升高的另一原因。如血容量已基本补充而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否造成急性肾功衰。5. 出血量的估计 出血量的估计临床表现出血量粪便隐血试验阳性每日出血量5-10ml柏油样便每日出血量50-70ml呕血胃内积血量250-300ml头晕、心悸、乏力出血量400-500ml急性周围循环衰竭，失血性休克出血量1000ml四 治疗要点1 补充血容量 立即配血，可先平衡液或葡萄糖水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快输入全血。2 止血措施（1） 药物止血 1）抑制胃酸分泌药如奥美拉唑、法
6、莫替丁等。2）口服止血药物如去甲肾上腺素8mg加入水中分次口服或经胃管注入。3）血管加压素，其作用机制为收缩内脏血管，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食道胃底曲张静脉出血。4) 生长抑素 该药能明显减少内脏血流量，并见奇静脉的血流量明显减少，而奇静脉是食道静脉血流量的标志。5）其他药物如凝血酶、立止血等。（2）内镜直视下止血（3） 三腔或四腔气囊管压迫止血。用气囊压迫食道胃底曲张静脉，其止血效果效果肯定，但病人痛苦，并发症多，早期再出血率高，适用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取其它治疗措施。（4） 手术止血 经内科治疗无效，应考虑外科手术止血，分两类：各种分流术，降
7、低门静脉压力。各种断流术，阻断门奇静脉间的反常血流。五 判断是否继续出血（1）反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。（2）胃管抽出物有较多新鲜血。（3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。（4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。（5）肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。六 呕血与咯血之鉴别点呕血咯血出血部位上消化道咽及喉以下呼吸道常
8、见病史消化道溃疡、胃癌、肝硬化支气管扩张、肺结核、肺癌、心脏病出血方式随呕吐引出咳嗽后吐出血液颜色暗红或咖啡色，无泡沫鲜红有泡沫血液混有物食物残渣或胃液痰液出血前症状恶心呕吐或上腹饱胀疼痛不适喉痒、胸闷、咳嗽血液反应呈酸性呈弱碱性黑便有，可在呕血停止后持续数日无，（如艳霞血液可有）七 护理1 体位与保持呼吸道通畅。轻者可适当在室内活动，大出血时应绝对卧床休息，取平卧位，若出现休克时，应取中凹卧位，以保证机体重要器官的血供，呕吐时头侧向一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸出呕吐物、血液及气道分泌物，保持呼吸道通畅，予以吸氧。2 建立静脉通道，准备好急救用品及药品。迅速建立静脉通道，轻度出血者可用
9、一组静脉通道，重者需两组至多组静脉通道。配合医生迅速、准确地实施补液、输血、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始应快，必要时测定中心静脉压作为补液量及速度的依据。避免因输液、输血过多引起急性肺水肿，特别是老年人和心肺功能不全者。准备好急救用品及药品，并处于完好备用状态。3 根据病因采取适当的止血方法。（1）药物止血，遵医嘱使用各种止血药，并观察其效果。（2）局部灌洗，用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，如去甲肾上腺素胃内灌注，或凝血酶1500 u口服。因低温可使胃粘膜血管收缩，减少血流量，从而达到止血目的。（3）食管静脉曲张破裂出血时用三腔二囊管压迫止血。4备血 输血 当
10、急性期血红蛋白低于70 g/L时应及早输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量。对食管静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，因库血含氨量高，易诱发肝性脑病，输血时严格三查八对，做好输血护理。5 病情观察1）密切观察病人的心率、血压、呼吸、体温和血压的变化，予以心电监护。2）观察患者神志的变化及末梢循环情况，如出现意识朦胧或烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉、头昏、心慌等异常提示微循坏血液灌注不足，应及时汇报医生并配合抢救。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症，特别是门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察肝昏迷的前驱症状。3）观察尿量，疑有休克时
11、留置尿管，测每小时尿量，保持尿量在30ml/小时，记录24h出入水量，尿比重。4）观察呕吐物及粪便的性状，量及颜色。5）观察血红蛋白量、血细胞比容、网织红细胞等，以了解贫血程度。6 加强基础护理 （1）口腔护理：由于出血患者抵抗力低，尤其呕血后口腔内会有残留血液，给口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类、发酵和产酸的作用增强，易引起口腔感染；口内异味导致恶心，诱发消化道出血。因此，必须认真做好口腔护理。呕血时应随时做好口腔护理，平时每日两次，防止口腔感染。（2）皮肤护理：上消化道出血患者，血循环较差，尤其是便血，易污染床褥。因此，必须避免局部组织长期受压，应经常更换体位，按摩受压部位局部组
12、织，保持皮肤清洁；每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉垫、气圈等垫起；保持床褥平整干净，避免拖拉患者；使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。7 饮食护理 指导患者合理饮食，对休克、急性大出血伴恶心、呕吐、食管静脉曲张破裂出血者应禁食；对少量出血无呕吐、无活动症状者，可选用温凉、清淡、无刺激流食；出血停止后，改为半流质饮食，以后根据病情转为软食、易消化营养丰富的饮食，可少食多餐，尽量不吃生、硬、粗纤维饮食。对食管静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。8 放置三腔管护理 9 心理护理。因为突然发生大量呕血和（或）便血，而患者又对所患疾病缺乏了解，及担心治疗效果及费
13、用问题，故患者均存在不同程度的焦虑和恐惧情绪。因此护理人员应尽快消除血迹耐心细致地做好解释工作，讲解安静休息有利于止血等。另外，护士应根据患者对疾病的认识程度及家庭经济状况适当地满足患者及家属的合理要求，使他们感到舒适、安全，从而减轻紧张恐惧心理，积极配合治疗促进康复。七 健康教育发放并讲解有关上消化道出血的健康教育手册。让患者了解到上消化道出血的病因，治疗后的转归，呕血和便血时的注意事项及并发症，使患者尽量避免做加重病情的事。相信医院的医护人员，积极配合医生和护士才能达到最好的治疗目的（1）避免过度紧张，保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。（2）生活要有规律，注意饮食卫生、食用易消化
14、食物，不要食用刺激性食物，忌暴饮、暴食，合理安排作息时间。（3）适当的体育锻炼、增强体质。（4）禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。（5）在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。（6）尽量避免使用对胃肠道黏膜有损害的药物如水杨酸类、利血平、保泰松等，以防再次发生出血。（7）指导患者或家属掌握有关疾病的病因、诱因，预防、治疗知识，如发现黑便或其他出血征象应及时就诊。病人发言：王振义：我住院很多次了，对你们的服务很满意。我的血管很不好但是护士每次都能一针见血，护士们的技术非常好，对我很有耐心。刘树清：你们出院指导做的很好，每次回家都让我注意防止病再一次的复发，照顾我像亲人一般。护士长总结：感谢大家一直以来对我们的信任和支持，希望我们所讲的对大家有一定的帮助，祝大家早日康复！在我们以后相处中有什么问题可以第一时间来找我，我会尽力为你们解决，谢谢大家。王振义：刘树清：
