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1、腰4-5椎间盘突出症行椎间盘髓核摘除术的护理时间：2014年9月17号 15:00地点36床 李斌病床旁查房者：毛青青参加人员：外二科全体护士人员题目：腰4-5椎间盘突出症行椎间盘髓核摘除术的护理病史介绍患者：36床，李斌，男，40岁，住院号：900056130，已婚，医疗保险费别，入院诊断：腰4-5椎间盘突出症患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿
2、压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T：36.5，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。疼痛评估5分，（右下肢）。 入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部
3、活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。辅助检查：腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出腰椎MRI提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出入院后遵医嘱给予骨科护理常规，完善实验室检查，CT，MRI，心电图【概念】腰椎间盘突出症（LDH）：由于椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经引起的一系列临床综合症。好发部位在腰4-5，腰5-骶1。好发年龄：40-60岁，据有关统计及目前的生活方式的改变，好发年龄趋于年轻化。男性多于女性。【解剖】脊柱由颈、胸、腰、骶四个弯曲组成，共同支撑人体，对人体在运动时起到缓冲和
4、保护作用。整个脊柱由26块椎体组成，上下两个椎体之间由椎间盘、前纵韧带、后纵韧带组成，其中椎间盘具有弹性，可降低椎体与椎体之间的压力。椎间盘由软骨板，纤维环、髓核组成。00【临床表现】1腰痛2坐骨神经痛（一侧下肢放射性疼痛）3马尾神经症状（会阴区麻木，排便排尿无力）4麻木【发病机制】椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力大约在20岁以后椎间盘开始退变并构成腰椎间盘突出症的病因此外腰椎间盘突出症于下列因素有关；（1） 外伤（2） 职业（3） 遗传因素（4） 腰骶先天异常【体征】1直腿抬高试验阳性【病理及分型】【治疗原则】（一）非手术治疗：急性期绝对卧硬板床休息3周，止痛、理疗等治疗。（二）手
5、术治疗：经非手术治疗3月无效后，症状明显或严重。患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。【主要护理问题】P1：疼痛：与疾病和手术切口有关P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关P4：便秘：与长期卧床有关P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口
6、疼痛有关P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮【护理目标】1、 通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感2、 患者能够安静入睡3、 水、电解质不紊乱4、 大便能正常排出体外5、 患者基本生活自理能力能够满足6、 通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识7、 住院期间不发生相关并发症【护理措施】P1：疼痛：1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制
7、，可遵医嘱应用镇痛药物。P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水2000-2500ml、少食甜食，以脐为中心顺时针环形按摩2次/日每次2030分钟，热敷下腹部2次/日，每次2030分钟。定时翻身活动双下肢。P5：生活自理能力下降：1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。3.加强病房巡视，24小时留陪。P6：知识缺乏：向患者讲解疾病及康复锻炼知识。P7：潜在并发症： 1、密切观察切口敷料情况，如有渗液及时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染；观察伤口有无红肿情况2、鼓励患者多饮水，密切观察尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感染。3、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，避免下肢输液，预防下肢静脉血栓，直腿抬高训练，预防神经根粘连。4、加强翻身，保持皮肤清洁、干燥，床单平整，使用水垫，加强营养，防压疮。【护理评价】1、 患者术后疼痛缓解或减轻，舒适感增加2、 患者能够安静入睡3、 患者未发生水、电解质紊乱4、 便秘仍存在5、 在家属的帮助下能完成基本生活6、 患者知晓疾病基本知识及术后康复知识7、 患者住院期间未发生并发症
