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1、医院核心制度执行情况考核细则科室： 检查日期： 检查人： 总分：序号考核项目分值考核要点考核方法得分整改措施1核心制度 知晓情况10 分随机抽查科室各级医师及医技人员对 卫生管理法律法规及医疗质量和医疗 安全核心制度掌握情况；抽查临床医生、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的 掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不 掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2首诊负责 制度5分1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、 危重病人的检查、 诊断、 治疗、 转科和 转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会 诊前完成必要的处置； 3、危急病
2、人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、抽查门急诊首诊病历 5 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。3、无转诊制度和规定，扣 2 分。4、其它每项不合格扣 2 分。 5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2 分6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。3三级医师 查房制度5分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确， 准备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历 （ 外科 抽查术后病历、内科抽查住院 7 天左右
3、病历 ），查看查房制度落 实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主 治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份 扣1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的， 每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房 少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。4术前病例 讨论制度5分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论 记录和审批制度； 2、三级以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、 程序、内容， 记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记 录每例扣 5 分；2、抽查三级以上手术病历 2份，1 份术
4、前未讨论扣 5分； 3、术前讨论记录不规范 （无手术适应症或手术适应症描述笼统， 无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或 并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。 4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5 分，记录不全扣 1-2 分。5危重患者 抢救制度5分1、危重病人的抢救工作应由主治医师 和护士长组织， 重大抢救应由科主任或 院领导组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有 依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5 分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完
5、成，需补记的内 容应在抢救后 6 小时内完成， 医嘱与记录保持一致， 1 份不符合 规定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣 2 分；6疑难病例 讨论制度5分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合 要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制 度执行情况：无疑难病例讨论本，扣 3 分；参加疑难病例讨论 的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑 难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录 不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1 分7死亡
6、病例 讨论制度5分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、 记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析 不足 ,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、 无记录医师签名），每次扣 1 分。8手术分级 管理制度5分1、各级医生按照手术分级管理制度进 行手术申请、审批、操作； 2、超范围手术要申报审批。1、抽取 5 份病历，了解手术医生的资质，专业， 1 例不符合规 范扣 1 分；2、其它不符合规定每项扣 2 分。9查对制度5分1、工作环节
7、严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣2 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；10分级护理 制度5分1、 护理等级符合规范要求2、 执行医嘱准确及时抽查可是病历 5 份，一份不合格扣 1 分11病历书写 基本规范 与管理制 度5分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写质控考核评分 标准实施细则要求，病历书写规范； 3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣 5 分；2、每名管床医生抽查 1 份病历，书写不规范每份扣 1 分；3、科室
8、病历甲级率小于 90%扣 3 分；4、发现一份乙级病历扣 5 分。12值班与交 接班制度5分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班， 有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接 班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；4、无交接班本的，扣 5 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1 分。13临床用血 管理制度5分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、 交叉配血、 取血、输血各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、
9、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；2、查输血病，缺输血知情同意书扣5 分；3、查对制度不合格扣 2 分； 4、各种资料登记不全扣 2 分。14会诊制度5分1、申请会诊单填写清晰、主题明确， 程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及 时到位；3、会诊记录书写格式、 内容符合要求；4、院外会诊、 外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历， 检查会诊申请与记录， 不合格扣 1-3 分； 2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2 分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简 单、会诊
10、目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、 缺签名等）每次扣 1 分。15新技术准 入管理制 度5分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有登记；4、新技术开展有总结分析。1、未规范执行新技术准入制度扣2 分；2、开展新技术无审批扣 5 分。 3、无登记扣 3 分。4、无总结分析扣 3 分；16知情同意 制度5分1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟 通、 入院时沟通、 入院 3 天内沟通、 住 院期间沟通、出院时沟通。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟 通、 分级沟通、 集中沟通、 出院访视沟 通。3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟 通、诊疗过程的沟通及机体状态综合
11、评 估等。1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣 1-2 分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。17危急值管理制度5分1、查看各科室危急值登记本登记情况2、查看病历是否有相应的处理记录1、无登记不得分，漏登一例扣 2 分2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3 分18信息安全 管理制度5分计算机安全管理符合相关规定网络人员行为规范查看各项制度，不合格不得分19抗菌药物 分级管理 制度5分1、 建立抗菌药物遴选和定期评估制 度2、 严格医师抗菌药物处方权限和药 师抗菌药物调剂资格管理1、 有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执 行工作流程2、 有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
