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1、食品生产加工小作坊生产核准申请书申请人名称 （盖章）产品类别及名称 申请类别：首次 变更 延续换证生产地址 联 系 人 联系电话 申请日期 年 月 日重庆市质量技术监督局印制填表说明1填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。3依法需要预先核准名称的，申请者署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的一致（印章复印无效）。4产品名称及其品种应按照相应产品单元、品种的划分规范填写。5销售区域按照小作坊实际产品销售区域，填写乡镇、街道或集贸市场等内容。6产量单位应使用行业通用的法定计量单位。7食品生产加工小作坊申请生产核准时，应当携带有关材料原件（有关
2、证明、证书、执照申请时），并递交复印件各1份。8本申请书用于生产核准首次申请、变更申请和延续换证申请。申请人承诺本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。1. 本申请人名称已经预先核准、登记注册。已提交有效期内名称预先核准通知书（或个体工商户营业执照）复印件1份。2. 本申请人有专职的质量安全负责人，并已具备相应的技术人员及操作人员。已提交质量安全负责人身份证明复印件、所有从业人员健康证明复印件各1份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。已提交生产加工场所有关情况、平面图及其有权使用证明材料各1份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。5. 本申请人生产加
3、工场所各功能间布局符合相关规定。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。已提交示意图复印件1份。8. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。已提交制度文件清单及文本各1份。9.本申请人采取以下方式确保产品检验：已具备出厂检验能力已与 签订委托检验合同。已提交检验设备设施清单、委托检验合同复印件1份。10.本申请人按生产核准要求，已提交附件相关材料1份（如有时）。11.本申请人不向食堂、连锁经营的集中交易市场销售生产加工的食品，不接受食品委托生产加工。 申请人签名/盖章： 年 月 日基本情况一览表食品生产加工小作坊基本情况名称生产核准编号个体工
4、商户营业执照编号或名称预核准证明编号负责人从业人数负责人身份证号码固定资产（现值）万元建筑面积米2日产量公斤日销售额元产品类别及名称产品执行标准质量技术监督部门受理申请意见批准人： 年 月 日（行政许可专用章）核查组核查结论核查人员签名：年 月 日质量技术监督部门审批意见：负责人签字：年 月 日（印章）管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄岗位文化程度生产设备、设施一览表 序号名 称规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期检验仪器、设备一览表序号名 称规格型号数量完好状态生产厂及国别生产日期购置日期原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。
