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1、药理学胰岛素及口服降糖药考情分析1胰岛素 及其类似物药理作用、类别特点、应用及主要不良反应熟练掌握2. 口服降血糖 药（1）磺酰脲类的作用机制、临床应用、不良反应和药物相互作用（2）双胍类药物的药理作用、临床应用、不良反应（3）a-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制、临床应用、不良反应（4）噻唑烷二酮类的作用机制、临床应用、不良反应和药物相互作用（5）非磺酰脲类胰岛素促泌剂的作用特点熟练掌握 熟练掌握 掌握 掌握 掌握一、胰岛素【药理作用】降血糖促进K+进入细胞内【降糖机制】对物质代谢的作用 见下图食物中的糖肝糖原非糖物质 如：脂肪酸 蛋白质二卩+氏。+能里台成储存肝糖原、肌糖原转化、脂肪酸、氨基酸等
2、非糖物质(3. 89-6.11)mmol A1. 糖代谢 胰岛素总的效应是加速全身组织（脑除外）对葡萄糖的摄取和利用，减少血糖的来源，使血 糖降低。可以加速心肌、骨骼肌和脂肪细胞转运葡萄糖人细胞内，促进肝脏等器官对葡萄糖的氧化和酵解， 促进肝、肌肉等器官的糖原合成，促进葡萄糖转化成脂肪和氨基酸，抑制糖异生。2. 脂肪代谢 抑制脂肪分解作用，促进脂肪酸进入细胞，增加脂肪酸合成和甘油三酯形成。3. 蛋白质代谢 胰岛素能促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解和肝脏的氨基酸氧化。4. 促进K+进入细胞，故有降血K+作用。【临床应用】1. 糖尿病 对1型糖尿病是惟一有效的药物一一首选： 经饮食和口服降糖药物治疗
3、无效一一2型糖尿病； 糖尿病的危、重、急症或严重并发症如酮症酸血症、高渗性昏迷、乳酸酸中毒； 糖尿病有合并症如：重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等。2. 高钾血症方法：将胰岛素加入葡萄糖液内静脉滴注；机制：由于胰岛素及葡萄糖进入细胞转变为糖原时，可将K+带入细胞。3. 纠正细胞内缺钾方法：合用葡萄糖、胰岛素和氯化钾液（GIK极化液）静脉滴注机制：促进K+进入细胞 应用：用于心肌梗死早期，可防治心肌病变时的心律失常，减少死亡率。【不良反应】低血糖症：为最常见的不良反应耐受性（胰岛素抵抗）变态反应：荨麻疹、血管神经性水肿、极个别可见过敏性休克；注射局部：有红肿、硬结、脂肪萎缩低血糖反应的防治发生
4、原因：胰岛素剂量过大、未按时进餐肝肾功能不全、升血糖反应有缺陷者。临床表现： 短效制剂饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；长效胰岛素以头痛和精神、运动障碍为主要表现 预防措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐，或饮用糖水等。抢救措施：严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。耐受性产生的原因胰岛素抵抗：是指正常量的循环胰岛素产生低于正常的生物学反应；快速耐受：因机体处于应激状态所致；慢速耐受：体内产生了抗胰岛素的抗体，也可能是胰岛素受体数量减少。生理性胰岛素分泌特点餐时血糖：进餐时胰岛素的分泌开始增加；意义：对抗因进餐引起的血糖升咼；基础血糖：
5、任何时候体内都会有少量的胰岛素分泌；意义：调节代谢；胰岛素治疗的目的：模拟牛理性胰岛素分泌，维持血糖稳定胰岛素的分类及其特点1. 超短效品种：门冬胰岛素；赖脯氨酸胰岛素。作用：替代餐时胰岛素；缺点：用药后10 分钟必须进食，否则会出现低血糖；2. 短效品种：一般常规胰岛素，属目前最常用剂型。 作用：替代餐时胰岛素，餐前半小时注射； 缺点：餐前30min不易把握，血糖波动大；3. 中效能胰岛素品种：低精蛋白锌胰岛素。作用：替代基础血糖，睡前给药。 缺点：有峰值而易产生夜间低血糖，需睡前加餐；4. 长效胰岛素 品种：精蛋白锌胰岛素。 作用：替代基础胰岛素，可减少注射次数。 缺点：单独使用不稳定，临
6、床应用较少。5. 超长效胰岛素 品种：甘精胰岛素。 作用：替代基础胰岛素，长效、平稳、无峰值，是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种6. 预混胰岛素品种：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。 作用：长效+短效，使用方便，可减少注射次数。 缺点：不良反应多，必须配合更为固定的生活方式，否则易出现低血糖。二、口服降糖药（一）促胰岛素分泌药（二）双胍类（三）a-葡萄糖苷酶抑制剂（四）噻唑烷二酮类（格列酮）（一）促胰岛素分泌药1. 磺酰脲类2. 非磺酰脲类一一餐时血糖调节剂1磺酰脲类（格列*）第一代：甲苯磺丁脲（甲糖宁，D-860。1954年）氯磺丙脲（ P-607）第二代：格列本脲（优降糖
7、）格列喹酮（糖适平）格列吡嗪（吡磺环己脲，美吡达） 格列齐特（甲磺吡脲，达美康）第三代：格列美脲【机制】药物与胰岛B细胞表面磺酰脲类受体结合引起胰岛素释放。对胰岛功能尚存（$30% ）的病人有效对I型糖尿病无效。【作用】 刺激胰岛素释放 降低胰岛素的代谢 增强靶细胞对胰岛素的敏感性 增加胰岛素与其受体的结合能力【临床应用】主要用于单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病。 用于对胰岛素有耐受性的患者，可减少胰岛素用量。氯磺丙脲可用于尿崩症。【不良反应】常见：胃肠不适、皮肤过敏、嗜睡、眩晕、神经痛黄疸和肝损害白细胞、血小板减少及溶血性贫血应注意定期检查血常规和肝功能。持久性的低血糖症胰岛素和“格列*”可
8、导致低血糖对磺胺类过敏者、孕妇禁用【药物相互作用】合用可增强磺酰脲类药物作用，导致严重的低血糖的药物有：水杨酸类、磺胺类、双香豆素类（“抢蛋白”）抗痛风药、乙醇（“影响排泄”）氯霉素、抗真菌药氟康唑、咪康唑、甲氨蝶吟、单胺氧化酶抑制剂（“影响代谢”）合用可降低磺酰脲类药物作用的药物有：噻嗪类、强利尿药、皮质激素（作用拮抗）2.非磺酰脲类（格列）瑞格列奈化学结构不属于磺酰脲类，但作用与磺酰脲类相似，通过促进胰岛素分泌而起作用临床用于II型糖尿患者。口服吸收迅速特点是允许多次餐前用药一一餐时血糖调节剂低血糖风险抵于磺酰脲类。（二）双胍类【常用药物】甲福明（二甲双胍，降糖片）苯乙福明（苯乙双胍，降糖
9、灵）降血糖降血脂降体重【药理作用】增加一一肌肉组织、脂肪组织、肝细胞等周围组织对葡萄糖的摄取和利用（无氧酵解一乳酸） 减少葡萄糖在肠道吸收改善胰岛素与其受体的结合和受体后机制，增强胰岛素的作用（胰岛素抵抗抑制 胰高血糖素释放【作用特点】不依赖胰岛素0细胞功能不引起低血糖也可用于I型糖尿病对正常人无降糖作用【临床应用】 肥胖的II型糖尿病或饮食控制未成功的患者首诜！ 轻、中度2型糖尿病可单用 中、重度2型糖尿病及I型糖尿病与胰岛素或磺酰脲类合用【不良反应】 胃肠道反应，口内金属味 乳酸血症、酮血症 叶酸、维生素B1缺缺乏：因减少其在肠道内吸收 苯乙双胍不良反应多，有致盲报道，现少用。（三）a -
10、葡萄糖苷酶抑制剂【常用药物】阿卡波糖伏格列波糖米格列醇【机制】在小肠竞争性抑制a -葡萄糖昔酶从而减少淀粉、糊精、双糖在小肠的吸收使正常和糖尿患者饭后高血糖降低不刺激胰岛素分泌，故不导致低血糖【临床应用】各型糖尿病可单用于老年患者或餐后明显高血糖患者通常与口服降糖药或胰岛素合用【不良反应】多见一一胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响为什么？ 答：未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。怎么办？ 答：用药期间需限制单糖的摄入量。（四）噻唑烷二酮类（格列酮）胰岛素增敏剂【常用药物】罗格列酮吡格列酮曲格列酮环格列酮恩格列酮【作用机制】特异性激活一种核受体过氧化
11、物酶增殖物激活受体Y受体（PPARy）【药理作用】1.降血糖作用： 该类药物对胰岛素分泌没有影响，需要有胰岛素存在时，才能产生效应。主要通过增加肌肉及脂肪组 织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用。2纠正脂质代谢紊乱：纠正胰岛素抵抗患者的脂质代谢异常，降低血中非酯化脂肪酸和三酰甘油含量，增加高密度脂蛋白。【临床应用】 单独或与胰岛素及其他口服降血糖药物合用。对尚有一定胰岛功能、以胰岛素抵抗为主的患者，单独使用有效。 尤其适合于合并高血压、血脂异常的患者。1型糖尿病、2型糖尿病胰岛严重损害者，单独使用无效。 【不良反应】常见体重增加和水肿。 严重心力衰竭。骨关节系统常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；
12、并可增加女性骨折的风险。【禁忌证】 1.有心力衰竭、严重骨质疏松和骨折病史者。2.18 岁以下。3. 有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高者禁用。口服降糖药促胰岛素分泌药磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪格列齐特、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲类瑞格列奈、那格列奈双胍类二甲双胍、苯乙双胍a -匍萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮曲格列酮(已经淘汰)赛格列酮、恩格列酮降糖药(新药)二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4抑制剂)西格列汀、阿格列汀、 维格列汀、沙格列汀、 利格列汀胰咼糖素样肽T受体激动剂艾塞那肽、利拉鲁肽糖尿病的药物治
13、疗饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。1型糖尿病的药物治疗首选胰岛素治疗：可与a -糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药物治疗一一选择口服降糖药。(1) 肥胖型糖尿病患者一一首选二甲双胍(2) 2型非肥胖型糖尿病患者一一应用促胰岛素分泌剂 (磺酰脲类降糖药和格列奈类)(3) 单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高一一首选 a -匍萄糖苷酶抑制剂。(4) 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高一一首选 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。(5) 糖尿病合并肾病者一一首选格列喹酮。（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；【例题】磺酰脲类降血糖作用的主要机制是A. 促进葡萄糖分解B. 增
14、强胰岛素的作用C. 刺激胰岛B细胞释放胰岛素D. 抑制胰高血糖素分泌E. 使细胞内cAMP减少正确答案C【例题】胰岛功能丧失时，仍具降血糖作用的药物有A. 二甲双胍B. 甲苯磺丁脲C. 瑞格列奈D. 格列本脲E. 胰高血糖素样肽-1正确答案 A【例题】容易造成乳酸血症的药物是A. 甲福明B. 优降糖C. 氯磺丙脲D. 依克那肽E. 胰岛素正确答案 A阿卡波糖的降糖作用机制是A. 与胰岛0细胞受体结合，促进胰岛素释放B. 提高靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力C. 抑制胰高血糖素分泌D. 在小肠上皮处竞争抑制碳水化合物水解酶使葡萄糖生成速度减慢，血糖峰值降低E. 促进组织摄取葡萄糖，使血糖水平下降正确答案 D
