肺癌学习笔记

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1、肺癌学习笔记肺癌笔记（一）1.肺癌发病率居世界首位，40 岁以后肺癌发病率明显上升，发病 率和死亡率在75 岁左右达高峰，然后下降。2.SCLC约95%归因于吸烟。3. 肺癌临床病理特点：鳞癌约占肺癌的30%，2/3 为中心型；1/3 为周围型。伴有空洞形成的肺癌大部分为鳞癌，常以淋巴和血行转移多见，可 直接侵犯纵隔淋巴结/支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类 型常见。4. 发达国家中腺癌是NSCLC的最常见类型，约占40%，最常见于 不吸烟者和既往吸烟者，是女性最常见的类型。腺癌可单发或多发或表现为弥 漫性，发生在外周并累及肺膜是最常见的临床表现，极易出现区域淋 巴结转移5. 大细胞癌

2、临床上常表现为肺外周大肿块，侵犯亚段支气管或更 大气道，同腺癌相似，易于出现区域淋巴结转移和远处转移，组织常见坏死但 一般不会形成空洞。6.SCLC 长见于主支气管和叶支气管，中心型占 90-95%，典型表 现为:原发病灶伴肺门，纵隔淋巴结广泛转移，诊断时约有2/3 有远处转移。7. 肺癌临床表现复杂，大致可以归为：原发肿瘤，胸内蔓延，远 处转移和副肿瘤综合症的肺外表现等四类。8. PET-CT 主要用于排除纵隔淋巴结和远处转移，约有20%的假阴 性和假阳性。9. 痰细胞学：连续3天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片获 得细胞学诊断，60-80%的中央型肺癌和 15-20%周围型肺癌可通过反

3、复的痰 细胞学获得阳性结果。10.SCLC 局限期：（国内）病变局限于一侧胸腔，纵隔，前斜角 肌及锁骨上淋巴结，但是不能有明显的上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液。11.NSCLC的综合治疗：外科手术室最重要的治疗手段2008 年 LACE-mata 分析确立了 NSCLC术后辅助化疗的地位，化疗组与观察组的5年生 存率为48.8%和43.5%（ p=0.004 ），铂二联是标准的辅助治疗方案， 一般化疗 4 周期，辅助化疗一般在术后 3-4 周。完全切除的 2 期和 3A 期的病人推荐术后进行辅助化疗。12.1A和1B的患者不推荐常规进行术后辅助化疗，但具有高危因 素的 1B 期患者考虑选择性

4、的进行术后辅助化疗。13.1B高危因素包括：分化差，神经内分泌癌（除外分化好的神经 内分泌癌）/脉管受侵，楔形切除，肿瘤直径大于4cm，脏层胸膜受累及淋巴 结清扫不充分。14. 目前尚无EGFR敏感突变的NSCLC患者根治术后进行TKI治 疗获益的临床研究结果，也没有 ALK 抑制剂术后服装组治疗获益的临床研究结果。 因此除非参加临床试验，否则不推荐EGFR突变患者在根治术后常规使 用TKI和ALK抑制剂。15. NSCLC分期治疗原则：1期若没有手术禁忌症，应进行外科手 术切除，术式可先择肺叶切除或全肺切除，所有患者均应进行肺门及纵隔淋巴 结清扫以便于准确分期，至少应对3个纵隔引流区（N2

5、）淋巴结进行 取样或行淋巴结清扫。保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。16.1期患者术后辅助治疗：CALGB9633评价紫杉醇联合卡铂 方案辅助治疗1B期NSCLC的疗效，手术后进行4-8周期的化疗，中位随访54个 月，三年生存率有所提高(79%vs70% p=0.045 )，但4年总生存率 无明显差异。ANITA试验：1B期的NSCLC患者术后接受NP方案 化疗，较观察组并未获益。因此完全切除的 1 期患者不推荐进行术后 辅助治疗，但具有高危因素的1B期患者可选择性进行辅助化疗。对于 切缘阳性的 1 期患者建议再次手术切除，无法再次手术的患者推荐术 后行化疗联合放疗。17.

6、对于不能手术的 1 期患者，若没有禁忌症可选择放射治疗，早 期N SCLC单纯根治性放疗的5年生存率为26-37%。18.2期NSCLC患者，首选手术治疗，包括肺叶，双肺叶或全肺切 除联合系统性肺门，纵P隔淋巴结清扫和采样术。完全性切除的2期NSCLC的患 者推荐术后进行辅助化疗。当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块 胸壁切除，切除范围至少距离病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋 骨切除长度至少应当据肿瘤5cm，不可切除者应给予治愈性同步化放 疗。对于切缘阳性的2期NSCLC患者推荐再次手术，若无法手术者可 进行术后化放疗，完全切除的 2-3 期的患者，推荐术后给予铂二联的 辅助化疗。19.3

7、期NSCLC患者：可分为可切除和不可切除两大类，MDT是 3期NSCLC治疗的最佳选择。3A期：T3N1的NSCLC患者首选手术治疗，术 后进行辅助化疗。夕卜科手术是可切除3A期NSCLC的“标准治疗”， 单独切除术后的患者 5 年生存率为 23%，3A 期患者术后进行辅助化 疗。术后放疗可以增加局部控制率，但是局部复发率并没有转换为生 存期的延长。 2006 年 Lally 等对美国监测，流行病学和最终结果(Surveillanee , Epidemiology , and End Results SEER )数据库显 示，术后放疗对生存期无显著影响，亚组分析术后放疗能显著降低 N2 者的死

8、亡风险（p=0.0077 ），但却显著增加NO （ P=0.435 ）和N1（0.0196）的死亡风险。20.2008年对ANITA研究中后续接受放疗的患者的总生存分析显 示：病理N2者术后化疗序贯放疗（中位23.8 个月 vs 47.4 个月），或仅行术后 放疗（中位 12.7 个月 vs 22.7 个月）生存期明显改善。推荐完全切除 的N2患者，术后进行化疗然后放疗，切缘阳性的患者若身体条件允许 推荐术后行同步化放疗，放疗应尽早开始。21.对于可切除的NSCLC的3期患者选择铂二联，2周期的新辅助 化疗，手术一般在化疗结束后 2-4 周进行。术后辅助治疗应根据术前分期及新 辅助化疗疗效进行

9、。有效者延续原方案或根据耐受情况酌情调整，无 效者更换方案。22.可切除的3A期NSCLC患者术前新辅助治疗（单用 化疗或同步放化疗）具有生存获益，但仍缺乏大样本3 期随机临床研究。23.3B期NSCLC患者：3B期包括有对侧纵隔淋巴结转移（T1- 3N3）者和不可切除的T4 （侵犯心脏等）N2-3组淋巴结转移者，不建议对有T1- 3N3病变（对侧淋巴结转移）的NSCLC患者进行手术治疗，对怀疑有 N3 者建议通过纵隔镜获得淋巴结病理学资料，若为阳性，推荐行同步 放化疗后巩固治疗。24.4期N SCLC患者：以全身治疗为主的综合治疗。对于孤立转移 的 4 期患者适当采取针对性治疗。单发脑转移患

10、者可能会从手术治疗中获益， 术后5年生存率10%-20% ，术后可给予全脑放疗联合或不联合立体定 向放疗，也可选择立体定向放疗联合全脑放疗。孤立肾上腺转移而 肺部病变又可切除的NSCLC的患者，肾上腺病变可以考虑切除，肺原 发病灶按分期治疗原则进行，对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可按两个原发瘤的各自分期进行治疗。25.4期NSCLC患者一线治疗：转移性NSCLC根据病理学分类 和基因情况而定。推荐对所有肺腺癌，含有腺癌成分或具有腺癌分化的NSCLC患者 进行 EGFR 基因突变检测和 ALK 融合基因检测，建议对小活检诊断标 本的或不吸烟的鳞癌患者也进行EGFR基因突变检测。对于上述基因检

11、 测为阴性的非鳞癌患者建议培美曲塞或其他铂二联方案，在化疗基础 上可联合血管内皮抑素（恩度）和C225.26.化疗能延长晚期 NSCLC 患者的生存期，提高 1 年生存率，但 获益仅限于ECOG-PS评分0-2分者，PS评分为3-4分者不能从细胞毒药物 中获益。27.目前研究显示：以顺铂为基础的化疗方案疗效略优于以卡 铂为基础的方案，非铂类联合的方案疗效略低于含铂类的方案，但是毒性反应较轻。28. EGFR-TKIs 是 EGFR 基因敏感突变的晚期 NSCLC 的一线标准 治疗方案PASS的研究结果显示，一线吉非替尼的 PFS 明显长于化疗组。但是在 EGFR阴性的患者中，化疗组的PFS明显

12、低于化疗组。因此建立里基于 EGFR 基因突变状态选择 NSCLC 治疗策略的原则。29. WJTOG3405,NEJGSG002,OPTIMAL,EURTAC,LUX-Lung3,LUX-Lung-6 等研究均证明了 EGFR-TKIs （吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼）在PFS，生活 质量和耐受性方面具有明显优势。EGFR-TKIs成为晚期EGFR基因突 变的 NSCLC 患者的一线治疗。30. CONVINCE试验（NCT01719536 ）旨在评价埃克替尼（凯美 纳）与 PP 及单药培美曲塞维持治疗的头对头研究，目的是回答对于EGFR突变的晚 期 NSCLC 患者 EGFR-TKIs 与

13、目前疗效最好的化疗药物一线治疗后再 进行维持治疗的疗效差异，入组已完成。31. ALK 酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼用于包括一线治疗在内的晚期 ALK 阳性的NSCLC患者的治疗。32. 恩 度联 合 NP 方 案 的 临床获 益率 分别 为 73.3%和64%（P=0.035）,恩度推荐剂量7.5mg/m2,第 1-14 天，21 天一周期。33.S-1 由替加氟，吉美嘧啶和奥替拉西以 1：0.4：1 的摩尔比例 组成，在体内转换成5-FU发挥抗肿瘤作用。3期临床试验CATS对比了 SP和 TP 一线治疗晚期 NSCLC ，中期结果显示两者效果想当 （16.1 个月 VS17.1个月），但SP的

14、血液学毒性更轻。中国进行的晚期NSCLC的 3期临床试验（SC-103试验）旨在评价一线SP和TP治疗晚期NSCLC 效果，结果：PFS为5.85个月vs5.68个月，差异无统计学意义，但是 SP的血液学毒性发生率更低。西日本胸部肿瘤协作组（WJTOC）开 展的一线治疗NSCLC的3期非劣效研究（LETS试验）评价SC和T紫 杉醇C的疗效，结果表明：SC并不劣于TC。此外，TS的2期临床研 究显示ORR达30%，中位PFS和OS分别为4.9个月和15.2个月。34. 维持治疗：对于一线治疗达到疾病控制的（CR+PR+SD ）的晚期 NSCLC患者可选择未出治疗，可选择同药维持治疗和换药维持治疗

15、。同药维持 治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），G，贝伐单抗，C225。换药维持 有培美曲塞（非鳞癌）和多西他赛。35. ECOG4599 :贝伐单抗+化疗6周期后单用贝伐单抗维持，生 存期延长（非鳞癌）。36. FLEX试验：C225+化疗后用C225维持，生存期同样延长。37. 多西他赛用于维持治疗仅有PFS的延长，未获得总生存期的延 长。38. 二，三线药物治疗：二线可选择的药物有多西他赛，培美曲塞 和TKI。对于EGFR阴性的患者首选化疗。三线治疗可选择Tkl和临床试验。39.INTERSET试验：在未经选择的晚期N SCLC患者的二三线治疗 中，吉非替尼和多西他赛的疗效相当，但副作用低。

16、40.ICOGEN 研究对一线或二线治疗失败的晚期 NSCLC 的患者， 将埃克替尼和吉非替尼进行头对头的比较，结果显示埃克替尼组患者的PFS为4.6个 月 vs 3.4 个月(P=0.13 )及 0S(14 vs 15.6 个月，P=0.79)，两者疗 效相当，但埃克替尼的副作用更轻。41. 耐药后治疗：TKI的获得性耐药50%是有T790M突变引起， 第 3 代 TKI AZD9291是一种强效口服不可逆的EGFR抑制剂，可抑制EGFR-TKI敏感和 T790M 耐药突变。2014 年 ASC0 报告 AZD9291 针对既往接受 TKI 治疗进展的亚裔和西方晚期NSCLC的患者，1期结果显示了良好的疗 效和安全性，其