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1、实习四 外科急救目的要求1了解外科出血的分类及常用的止血法。2熟悉压迫止血法、止血带止血法、屈曲肢体加垫止血法的操作方法及注意事项。3了解身体各部位的绷带包扎法。4了解常用临床固定器材，外固定注意事项，以及搬运和输送的注意事项。内 容一、止血 开放性损伤因伤处血管破裂或离断，导致伤口出血。失血性休克是创伤死亡的重要原因之一。当出血量不到全身血量的20%(约1000m1)，机体可通过代偿作用，如周围动脉的收缩以提高周围血管阻力，周围静脉收缩以增加回心血量，组织间液的血管内加速转移而增加血容量，来维持一定的血压和组织灌注。但当出血量达全身血量的20%以上时，则机体失代偿而出现低血容量性休克。若失血
2、量超过全身血量的50%，就可能导致死亡。因此，控制出血对预防休克和挽救生命具有非常重要的意义。在急救现场，首先应采取临时性止血措施，以控制出血，并应尽早进行彻底止血。 1出血的分类 识别不同类型的出血，有助于对出血的处理。 (1)动脉出血 随心脏的收缩呈间歇喷射状，血色鲜红。动脉压力高，出血速度快，于短时间内引起大量出血。肢体大动脉创伤可导致血运障碍，产生肢体坏疽。 (2)静脉出血 呈持续涌出状，血色暗红。静脉压力低，出血速度较为缓慢。因肢体静脉数量较多，一般静脉创伤对肢体血运影响不大。 (3)毛细血管出血 为渗出状，看不到明显的出血点，血色多为鲜红。 2常用止血方法 根据出血的性质，可采取以
3、下相应的止血方法。 (1)指压止血 是最简捷的临时止血方法，用手指或手掌压迫出血部位动脉近心端，暂时控制出血。如头颈部大出血时，可在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处向第5颈椎横突对颈总动脉施加压力；肩或上臂出血，可在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨头外侧向第1肋压迫锁骨下动脉；大腿或小腿出血，可在腹股沟韧带中点向耻骨上支压迫股动脉。采用指压止血，必须熟悉颈面和四肢等动脉压迫的解剖部位。这一方法只是一种应急措施，止血效果有限且不能持久，尤其如四肢动脉都有较丰富的侧枝循环，止血不能彻底，故应在使用该法后的最短时间内改用其他方法止血(附图17)。 (2)包扎止血 是最常用的临时止血方法，有加压包扎和填塞止血法两
4、种。 1)加压包扎法 用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，包扎要松紧适度，范围应较大。须抬高患肢，避免静脉回流受阻而增加出血。此法能增加血管外压，促进自然止血过程。除大血管创伤外，中等程度的动脉出血选用局部加压包扎一般均能止血。该法经常用于四肢的创伤出血。2)填塞止血法 适用于腋窝、腹股沟及臀部等处的出血。因上述部位血管位置较深，单纯加压包扎不易奏效，止血带又不便使用，故以填塞止血较为适宜。可用灭菌纱布或凡士林纱布、明胶海绵等填塞创腔，并加压包扎固定。一般伤后35天取出纱布，因取出纱布过早可发生再出血，过晚可引起感染。 (3)止血带止血 适用于四肢动脉创伤引起的大出血或四肢创伤出血用其
5、他方法止血未能奏效者。止血带可阻断肢体血液循环达到有效地止血，但有可能因阻断循环而甚成肢体坏疽、急性肾衰等危险。因此，使用止血带时，应严格选择病人，凡能用其他止血法，如加压包扎止血法，就不用止血带。此外，还须掌握正确使用止血带的方法，以发挥止血作用并防止其有害影响。 1)止血带种类 充气止血带 接触面广，施压均匀，能较准确地控制压力，从而减少局部组织和神经损伤。最近使用的局部充气止血带能对肱、股动脉直接加压，只需高于其收缩压6.6710.66kPa(508OmmHg)的充气压就可完全或基本控制出血。橡皮管止血带 体积小、重量轻、携带方便，尤适于事故现场和火线急救。但由于施压面小，压力不易掌握，
6、易造成局部神经受压和软组织损伤。 就便替代物 在现场急救中，为紧急抢救大出血病人的生命，而又无专用止血器材时，可就便取材，使用三角巾、绷带、腰带和宽布条等代替止血带，但不能用绳索或铁丝缠扎。 2)止血带缠扎方法 止血带缠扎部位：上肢应选择在上臂的上1/3，下肢应在股部中、下1/3交界处。这些部位止血效果好，且不易造成神经损伤。可用棉垫、纱布、衣服或毛巾作为衬垫物。缠扎橡皮管止血带方法以左手拇指、食指和中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后并压住头端，再绕肢体一周，止血带的尾端放置在左手食指与中指之间，由食指和中指将尾端从止血带的下面拉过，使之成为一活结。如需放松止血带，将尾端拉出即
7、可。 3)止血带止血的注意事项 凡缠止血带即应作出醒目标志(如红色布带)，注意和计算时间，并做好转运的交接事宜。 缠止血带应尽可能在靠近伤口的近侧或紧靠伤肢残端以减少缺血组织范围。但不应机械强调“标准位置”。 充气止血带的压力，成人上肢应维持在4OkPa(3OOmmHg)，下肢约53.3366.66kPa(400500mmHg)比较适宜。橡皮管止血带的下面应加衬垫，压力适度，以刚好能制止出血及远端动脉脉搏摸不到为宜。缠扎过紧会引起神经损伤，过松则不能阻断动脉血流，并可造成静脉回流障碍反而助长伤口出血。 连续阻断血流时间一般不得超过1小时。如须延长缠扎时间，也应每隔l小时放松止血带1次，暂时恢复
8、肢体血运12分种。放松期间采用压迫止血法控制出血，然后再次缠扎止血带，缠扎止血带总的时间不得超过5小时，以防肢体坏死和引起类似挤压综合症的严重全身变化。 在解除止血带前应加强抗休克措施，作好手术止血的准备和进行输液输血。 个别病人由于止血带缠扎过久，远端肢体已广泛坏死，在截肢前不应放松止血带。(4)屈曲肢体加垫止血 前臂和小腿出血，如无合并骨折或脱位，有肘窝或腿窝处放置棉垫卷或绷带卷，强屈肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压，使用时间不应超过1小时。(5)手术止血 病人送至手术室，在清创的同时可作血管钳夹结扎、血管修复和血管吻合等手术治
9、疗，止血效果最为理想。但在有限条件下常难以做到(附图18、附图19)。二、包扎 包扎又称裹伤，是病人在受伤后无法及时得到清创而采取的一种临时措施。包扎的目的在于保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血。包扎还能起到制动止痛的作用。 1.包扎材料 (1)绷带卷 包扎面较小，缠扎费时。主要用于四肢、额及颈等部位的小面积伤口。常用的绷带种类有棉布、纱布和弹力绷带等。宽度通常根据包扎部位而定，手指包扎用宽度为3cm的绷带，其他部位用宽度57cm的绷带。 (2)三角巾 包扎面较大，使用方便。适用于躯干、四肢等部位的较大创面。 (3)四头带 多用于胸和会阴部的包扎。 (4)就便材料 如毛巾、手帕、衣服和床单
10、等。 2.包扎方法 (1)绷带包扎法 绷带包扎法的要领是掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行方向顺序。 1)绷带包扎的基本缠法：环绕法 环形缠绕，下一周与上一周完全重叠。适用于额、颈、腕及腰的固定。蛇行法 绷带斜行缠绕，各周互不重叠。适用于简单固定敷料或夹板，松解时方便。螺旋法 螺旋形缠绕，每周覆盖上一周的1/31/2。运用于躯干和四肢等处。螺旋折转法 由四肢的细处向粗处缠绕，每缠1周即向下反折1次。适用于肢体粗细不匀的部位如小腿、前臂等。“8”字形法 先用环绕法，斜过关节时上下交替，于关节处交叉，并覆盖上一周的1/3或1/2。如先缠关节远侧部分，向关节包缠为近心包
11、扎；反之，由关节近侧向远侧为远心包扎。适用于关节的包扎。回反法 自正中开始，反复由前向后，由后向前，左右交替来回包扎。每一来回覆盖前次的1/31/2，直到全部包盖后，再用环绕法固定。适用于头部和断肢残端包扎。见附图20、附图21。 2)身体各部的缠法： 头顶部双绷带回反法 将两卷绷带连接在一起，打结处放在头后部，分别经耳上向前于额中央交叉，将第一卷绷带经头顶到枕部，第二卷绷带则环绕头部并在枕部将第一卷绷带第一回反覆盖，第一卷绷带再由枕部经头顶到额部，第二卷绷带在额部又将第一卷绷带的第二回反覆盖。如此，第一卷绷带回反与第二卷绷带环绕交叉包扎直到将整个头顶覆盖(附图22)。 肩部人字形缠法 环绕伤
12、侧上臂二周，经背部至对侧腋部，然后斜经胸前至起始处上部，再环绕上臂向上至肩部。如此反复包扎，每周覆盖前周1/31/2，直至肩部完全覆盖。每次交叉重叠最好均在前外方，也可从胸部开始，再到肩部成人字形(附图23)。肘部“8”字形法 于肘上环绕，斜经肘下部，然后斜经肘内及肘后至开始处，反复“8”字形缠绕，直至肘部被完全覆盖，最后在开始处环绕打结。膝关节包扎法亦同，在腘窝部交叉。 足部人字形包扎法 环绕足趾基底部二周，由足外侧斜经足背至内侧，绕过躁后斜经足至起始处上部。如此反复作人字形包扎，在踝上打结。此法显露足趾和足跟(附图24)。 露指端手部包扎法 先环绕手指基底部二周，自尺侧斜经手背至掌部的桡侧
13、，再横经掌至尺侧，然后再经手背至起始处上部。如此反复作人字形包扎，在腕部环绕二周打结(附图25)。 (2)三角巾包扎 三角巾包扎法的要领是：边要固定、有要拉紧、中心伸展。 1)头部包扎法 底边齐眉，沿耳上方拉脑后，再将顶角从头顶拉向脑后，双底角压住顶角后再绕到前额打结。 2)面部包扎法 三角巾顶角打结兜住下额，罩住面部，双底角在枕后交叉，底边相压再绕到前额打结，酌情在眼、口、鼻处开窗。 3)胸部包扎法 底边横置伤侧胸部，顶解拉过伤侧肩部至背部，与双底解背后打结。 4)肩部包扎法 将三角形巾叠成燕尾式，燕尾夹角放在肩上正中指向颈部。包扎时燕尾底边双角包绕上臂外侧打结，拉紧燕尾两角分别包绕胸、背，
14、在对侧腋下打结。 5)腹部包扎法 三角巾顶角向下，底边横放腹部，两底角在腰后打结，顶角由腿间拉向腰后再与底角打结。 (3)四头带包扎法 将四头带放在伤口敷料上，将四个头分别拉向双侧打结。 3包扎注意事项 (1)出血伤口包扎时应判明出血性质，分别采用一般包扎或加压包扎。包扎前伤口应覆盖灭菌敷料或干净布类。 (2)开放性气胸包扎时，应在敷料外面加盖一层塑料布以密封伤口，包扎要松紧适度。连枷脑病人可用铅净片加胶布胸壁外固定或浮动处加布垫包扎。 (3)腹壁缺损，肠管外溢，应用碗或小盆盖住肠管后再包扎，勿将流出的肠管送入腹腔。 (4)四肢开放性骨折，断骨外露部分不应还纳，应在原位加敷料覆盖后包扎。 (5)缠绷带时将指、趾外露，以便观察末梢血液循环。绷带包扎各圈之间不应留有空隙，结打在身体不易受压的部位。包扎四肢须持功能位置。 (6)包扎的部位必须清洁、干燥，骨隆突处应用棉垫保护。 (7)操作要轻快，避免加重病人疼痛。三、固定术 对骨关节损伤的病人，必须采取固定制动措施，以减轻疼痛，避免骨断端或骨折片损伤血管和神经等，并帮助防治休克。对较重的软组织损伤，也应将局部固定。 1常用临床固定器材 (1)梯型铁丝夹板 这种
