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1、口腔矫治器治疗睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征的定义人的一生1/3时间是在睡眠中度过的，因此睡眠和我们的健康息息相关。SAHS (Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome）即“睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS）”： 当每夜（以7小时计）睡眠中出现30次以上呼吸暂停或每小时的呼吸暂停和低通气超过5次 (AHI5)并伴有嗜睡等临床症状 ，即可诊断。呼吸暂停：指口和鼻气流均停止至少10秒以上；低通气：则指呼吸气流减弱超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降 睡眠呼吸暂停的分类1、 中枢型（CSAS）2、阻塞型（OSAS）3、混合型（MSAS）目前把阻塞型和
2、混合型两种类型统称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，约占睡眠呼吸暂停综合征患病总数的90%。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）它是由于鼻或咽部狭窄引起。其发病机制可能与睡眠状态下，上气道软组织、肌肉的塌陷性增加、睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反应性降低有关。OSAHS病因和机制目前，关于OSAHS的发病机制仍然没有统一的认识。现在的观点比较强调上气道形态、气道壁顺应性和神经肌肉功能、气道内外压力差之间的相互关系，强调多因素的共同作用，也体现了OSAHS发病机制的复杂性。病因：1 、上气道的狭窄、阻塞 上气道的头尾两端分别有骨和软骨支持不易塌陷，而口咽（包括腭咽
3、和舌咽）前壁由软腭和舌构成，是典型的可塌陷结构。OSAHS患者上气道通常存在结构性狭窄等异常如：下颌短小、舌体肥大、舌根后坠、软腭肥厚，悬雍垂粗长等，这些都可以造成上气道局部狭窄。夜间随着睡眠的加深，自身调节不能代偿上述的异常，上气道逐渐狭窄直至阻塞，出现呼吸暂停。 2、肌肉因素 维持上气道的功能状态和呼吸功能的正常进行有赖于上气道周围相关肌肉的正常功能。 腭帆张肌、颏舌肌、颏舌骨肌等肌群倾向于开大上气道，肌功能异常可能影响上气道的开张状态3、中枢神经系统对呼吸的调控功能降低 一些患者的中枢神经系统对低氧血症和高碳酸血症等化学刺激反应性迟钝，对呼吸反馈的调控不稳定，也促进了OSAHS的发生和发
4、展。除此之外，酗酒、吸烟、服用安眠药等不良生活习惯也通过对舌下神经和喉返神经选择性的抑制作用，促进了OSAHS的发生和发展。OSAHS患者上气道的影像学分析 1、X线头影测量分析 X线头影测量二维手段对OSAHS患者头颅侧位片研究显示部分OSAHS患者存在颅面软硬组织、上气道及周围结构异常。主要表现为： 腭咽和舌咽的上气道间隙减小； 下颌后缩，发生率为70.45%， 75的患者上下颌间是II类关系； 下颌平面角大，下颌平面陡，下颌向后下旋转； 舌骨位置低，软腭长、厚，软腭与舌体接触的长度长； 舌体肥厚等。2、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）多数OSA
5、HS患者存在阻塞点，且大部分位于上气道的口咽段上部。主要表现为： OSAHS患者的上气道横断面面积和体积均小于对照组，舌体积、软腭体积增大。 两维和三维的上气道影像学研究证实OSAHS患者常常表现出某些颅面特征而且其上气道及其周围结构存在形态结构的异常，这些异常构成了OSAHS发病机制的形态基础。OSAHS的发展机制始动因素：上气道阻塞 、呼吸暂停、低氧血症发病机理：微觉醒 睡眠结构紊乱 植物神经紊乱窒息 缺氧 低氧血症、高碳酸血症 血液酸化 氧化应激 炎性反应 血流粘稠 内皮损伤 内分泌代谢异常并发症表现：精神疾病、心律失常、高血压、脑血管意外、心肌梗死、心衰、阳痿、肺心病、 糖尿病、发育迟
6、缓、肾病、猝死 OSAHS临床表现睡眠时不均匀的响亮鼾声，睡眠时反复出现呼吸暂停，日间困倦、嗜睡，晨起头痛、头晕、乏力，晨起口干、口苦，交通事故，工伤事故频发，鼾声导致夫妻关系不和。 OSAHS的预后l 打呼噜者夜间死亡率急剧增加，53%的患者脑血管意外发生在夜间睡眠时，全球 每天约 4000人死于OSAHS各种并发症。l 未经治疗的打呼噜，病史在5年左右的死亡率为11% -13%，每小时呼吸暂停大于15次， 8年打呼噜病史者，死亡率37%。OSAHS诊断（一）临床诊断 根据患者 睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床症状可作出临床初步诊断。警惕漏诊早期识别及诊断预警信号包
7、括：难治性高血压，特别是血压昼夜节律呈非杓型甚至反杓型者；夜间反复发生心绞痛，难以缓解的严重心肌缺血；睡眠时发生心律失常，缓慢性心律失常及交替性心律失常如度窦房传导阻滞、严重窦性心动过缓；难以控制的心力衰竭，特别是合并陈-施呼吸； 胰岛素抵抗或难以控制的糖尿病。伴有夜间-晨起胸闷、胸痛的疑似冠心病患者在拟行冠脉造影前， 以及窦性心动过缓或重度窦房传导阻滞患者在拟置入心脏起搏器前。 以上情况应高度警惕患者是否同时患有OSAHS。（二）多导睡眠图 (polysomnography，PSG)PSG监测是确诊SAHS的金标准，并能确定其类型及病情轻重。临床也常用睡眠初筛机代替利用多导睡眠监测仪记录患者
8、整夜睡眠过程中的脑电图、眼动图、心电图、口鼻气流、胸腹部运动及氧饱和度等多项内容，了解患者睡眠过程中呼吸暂停的严重程度、睡眠质量、睡眠结构、氧饱和度和血压、心率等状况。（三）病因诊断 对确诊的SAHS常规进行耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤等。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横截面积，可作狭窄的定位判断。 对部分患者可进行内分泌系统（如甲状腺功能）的测定。危险因素与病因：超重体质指数（BMI）24kg/m2或肥胖（BMI28kg/m2）；年龄：40-60岁，随年龄增长而升高（女性绝经期后多见）； 性别：男/女=9:4；女性发病率在更年期后迅速接近男性；上气道解剖
9、异常：鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻肿瘤等）、（度以上）扁桃体肥大（多为儿童OSAS）； 口腔因素（口咽部是成人OSAS睡眠中发生狭窄和阻塞的主要原因）：舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍、小颌畸形、咽壁张力松弛、软腭松弛、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚等；部分患者家族遗传倾向明显； 长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物；长期重度吸烟； 其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病（如帕金森病）及长期胃食管返流等。OSAHS治疗方法一、OSAHS手术治疗方法1、耳鼻喉科手术 UPPP
10、主要用于软腭和/或悬雍垂过长；咽侧壁软组织多余以及扁桃体过度增 生肥大的鼾症和OSAHS患者。通过切除悬雍垂、扁桃体以及部分软腭来扩大 局部咽腔，减小软腭弹性和顺应性，增加软腭稳定性，减少吸气过程中软腭 的扑动。同样存在手术风险性，特别是长期重度OSAHS患者，心脑肺肾等 重要器官均处于功能代偿期或失代偿状态，对手术等打击耐受性降低， 使得手术的风险增加。并发症有术后出血、鼻腔反流、感染等，短期疗效尚 好，手术后复发较常见(50%70%)。值得注意的是，术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误进一步的治疗。因此术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸
11、支持，避免发生窒息。内科学2、正颌外科手术 正颌外科手术主要用于存在下颌后缩，小颌畸形等严重骨骼畸形的OSAHS患者；经证实阻塞部位位于舌根或软腭水平；保守治疗无效或者患者不能坚持保守治疗，以及同时存在功能障碍（张口受限）等问题，非手术无法治疗的患者。主要通过各种截骨手术，使颌骨整体或部分的连同相应地软组织前移。通过颏舌肌、颌颏舌骨肌等肌肉的作用，牵引舌根前移，扩大上气道。正颌外科手术能够有效扩大舌根水平的气道大小，解除上气道下咽部的狭窄。只要适应症选择合适，治疗效果令人满意。治愈率为60，缓解率为80，主观症状缓解接近100。 但是，正颌外科手术操作复杂，需要患者住院治疗，费用很高，患者一般
12、不易接受。 二、OSAHS非手术治疗方法1、内科呼吸机（CPAP） 治疗 持续正压通气机（CPAP）主要原理是通过睡眠时配戴一小型CPAP机，一方面直接扩大上气道，强迫上气道保持通畅；另一方面通过增大功能呼吸容量，提高上气道肌张力而反射性增大上气道。代表OSAHS非手术治疗的第一线措施。每一个病人需要的压力是不同的，因此需要医生利用多导睡眠图检查来确定一个合适的压力。CPAP机可以明显提高血中氧的含量，适用于AHI50的重度打鼾者及其它治疗方法失败的病人。但是，CPAP可以造成呼吸道干燥和窒息感，而且存在价格较高，不能报销，使用不方便，不适感强 等不足，不能为部分患者坚持使用。 2、口腔矫治器
13、治疗 口腔矫治器是最近二十年发展起来的一种治疗措施。治疗OSAHS 有3种类型的口腔装置:舌保持器、下颌前移器、 软腭提升器。在过去的十几年来,下颌前移矫治器治疗OSAHS已取得了成功，有研究证实是治疗OSAHS的口腔装置中最有效的装置，并且副作用很少，已经成为口腔矫治器的代表。口腔矫治器治疗的客观有效率为88.2，主观有效率为93.3。半预成一体式阻鼾器在安装更加方便，效果更加确切的同时，将佩戴不适感减少到最低，大大提高了患者依从性，对于睡眠呼吸暂停综合征治疗率、控制率的大幅提升做出了显著的贡献。1）、口腔矫治器的治疗机制阻塞型睡眠呼吸暂停是由于上气道的阻塞所引起的，上气道与舌、软腭、舌骨等
14、口颌系统结构密切相关，因此，患者在睡眠期间佩戴口腔矫治器，直接作用于口腔内部，矫治口颌系统与上气道的解剖和功能紊乱关系，从而间接增大口咽气道，改善呼吸暂停和低通气，消除鼾声，属于保守治疗，风险性相对较小。 2）、口腔矫治器的优点 目前半预成下颌前移器疗效接近呼吸机， 1、安全无创，保守治疗，方案易于接受； 2、疗效肯定，主观有效率93.3，客观有效 率88.2。 明显优于呼吸机的优点是： 1. 轻便、便于携带、隐形治疗（政务及商业人士偏爱）。 2. 无需培训，使用安全，不插电。 3.佩戴舒适方便，接受率高，长期依从性远胜于呼吸机。4.有医疗收费标准，性价比突出。 3）、口腔矫治器的临床适应症
15、、单纯鼾症的首选：如打鼾、咽干咽痛、慢性咽炎；、中、轻度OSAS的首选：如呼吸暂停、嗜睡倦怠、焦躁易怒，憋醒头痛、记忆减退、工作能力下降； 重度OSAS患者用呼吸机前的过渡期治疗：培养和提升患者对佩戴器具睡眠的依从性和习惯； 重度OSAS患者与呼吸机协同治疗：协同治疗能提高疗效，降低呼吸机治疗压力，改善治疗舒适度； 重度OSAS患者不能耐受呼吸机（占30%）的替代治疗。五官科手术后的气道器具支持：防止术后气道塌陷窒息，协同提高和稳定鼾症手术疗效。 说明：（1）尽早治疗鼾症及OSAHS，防止慢性病进展：轻中度患者因病情没有引起生命威胁，基本难以接受和坚持呼吸机治疗，更适合佩戴领先矫治器。（2）不能耐受矫治器的人绝对不会耐受呼吸机，经过佩戴矫治器的适应阶段、依从性表现较好的患者对呼吸机的耐受依从性也大大提升；出差旅游等场合适合使用矫治器；也不会限制年轻夫妻的夜间激情。 （3）耳鼻喉科手术后的并发症有术后出血、鼻腔反流、感染等，短期疗效尚好，手术后复发较常见(50%70%)。值得注意的是，术后鼾声
