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1、XXXXXXXX 医院营养病历姓名：性别：年龄：籍贯：身高病区：床号：住院号：职业： 农民体重工作单位：婚姻： 联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：临床诊断：2 型糖尿病、高血压病2 级极高危经治医生：病史摘要：患者反复口干多饮10 余年，再发3 天收住入院。患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮 水 3-4 升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶 心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗 至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无
2、 胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就 诊。3 天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模 糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿 病”收入院。患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。既往有“高血压” 病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷， 无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教
3、 育、监测血糖血压,，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶 片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，无其它特殊嗜忌，吸烟史40余年， 10支/日，饮白酒史50 余年， 4两/日。营养治疗方案：(1) 根据患者身高、体重测得BMI为25.11kg/m2,超重，标准体重为47kg。患者目前能在院内活动，活动 量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化 合物
4、占60%，脂肪占25%。需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,碳水化合物为197.5g，脂肪36.5g，餐次 按 1/5， 2/5， 2/5 分配。(2) 饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g/日。(3) 多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。( 4)在食堂订糖尿病 1 号餐。(5)营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合 适，总热量是否足够。营养治疗小结：患者XXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。入院后低 盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、
5、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显 口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯 血， 无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运 动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。营养师：2011 年12月22日XXXXXX 医院住院号营养专项检查姓名：性别： 年龄：病区：床号:头部毛发： 正常、疏、密、秃发（有、无口）、光泽（有、无口）眼结膜：正常、苍白、充血口眼角膜：正常、出血、溃疡口粘膜：正常、出血、溃疡口 舌苔：正常、厚口、溃疡口口腔唇：正常、苍白、干燥口舌： 正常、糜烂、溃疡、
6、肿大口 齿龈： 正常、出血、苍白、溃疡口颈部甲状腺：正常、肿大、结节（硬、软口）胸部正常、鸡胸、串珠、漏斗胸口四肢正常、细小、水肿、下肢形状“O”型腿口、“X”型腿口）指趾甲正常、凹凸不平、光泽度（有、无口）皮肤弹性： 正常、差口出血点：有、无、少、多口颜色： 正常、苍白、黄染、紫绀口毛囊角化：有、无口触觉：正常、迟钝口其它：营养师：2011 年 12 月 18 日XXXXXXXXXXX 医院病历纸姓名：性别： 年龄：病区：床号：住院号：2011年 12月 18日15： 00患者反复口干多饮10 余年，再发3 天收住入院。患者10 余年前不明诱因下出现口干多 饮，日饮水 3-4 升，仍觉口干，
7、无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒 发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿 病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖 未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木， 无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。3 天前口干多饮 症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊， 无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖 11.6mmol/l”， 拟“糖尿病 ”收入院。患者病来精神
8、软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改 变。既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg,服用药物控制血压，药名不详， 血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮 肿等。医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，予诺和龙 1mg 3/ 日、拜糖平 50mg 3/日、压氏达 5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚 集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。医嘱 低盐低脂糖尿病病饮食。根据患者身高、体重测得BMI为25.1kg/m2，已超重，
9、标准体重为 47kg。患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日， 蛋白质供能占 15%，优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪占 25%。需要热能 1316Kcal/日，蛋白质49.5g,碳水化合物为197.5g,脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5, 2/5分配， 明起食堂订餐，根据血糖情况调整饮食。营养医师（护士）：2011年12月19日 15： 00昨患者家属给患者进食饭店买的饭菜，具体进食量不详，中餐后血糖21.6mmol/l，晚餐 前血糖17.1mmol/l，急查尿常规尿酮体阴性，尿糖+，已予加用甘精胰岛素针14u每晚皮 下注射
10、控制血糖，今血压150/90mmhg，空腹血糖8.5mmol/l,今起食堂订糖尿病1号餐，嘱 家属准确记录每餐饮食量，避免进食其他零食水果等，视进食情况及血糖调整饮食，适当活 动，减轻体重。营养医师（护士）：2011年12月21 日 15： 00患者两日来饮食能遵守约定，除食堂配送的饮食外未进食其他零食水果等，但感觉不能XXXXXXXXXXXX 医院病历纸姓名：性别： 年龄：病区：床号：住院号：吃饱，空腹血糖在7-8mmol/l,餐后2小时血糖在9-llmmol/l, 19日检验结果示血钾3.4mmol/l, 钠 133mmol/l，氯 88mmol/l, CRP89.1mg/l, TBIL2
11、3.3umol/L, ALB 31g/L，ALT52u/L, AST46u/L，GGTl37u/L，CHOL 4.46mmol/L，LDL3.5mmol/L，HDL0.9mmol/L，TGl.l8mmol/l， 血常规 WBC 8.8*10人9/L, N81.6%, HGB121g/L, PLT141*10人9/L；肺 CT 提示左肺炎症，两 侧胸腔少量积液,头颅 CT 提示皮层下动脉硬化性脑病,老年性改变。已加用抗生素治疗, 鼓励患者饮食控制,目前未感觉饥饿难忍,继续按食堂订餐饮食,患者表示配合。营养医师（护士）：2011年12月22日 11： 00患者XXXXXXX，男，81岁，农民，患者
12、反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院 4 天。入院后低盐低脂肪糖尿病饮食,予糖尿病健康教育、控制血糖血压,抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左 肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血， 无咳痰，目前病情尚稳定，血糖 平稳，患方要求出院，予出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖 与血压，定期复查。营养医师（护士）：XXXXXXXXXXX 医院营养治疗记录表姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号日期口服饮食静脉营养其他(如要素膳食等)蛋白质(g)脂 肪 (g)糖(g)热量(Kcal)蛋 白 质 (
13、g)脂 肪 (g)糖(g)热量(Kcal)蛋 白 质 (g)脂 肪 (g)糖(g)热量(Kcal)2011-12-196339.06187.413532011-12-2069.937.16193.413882011-12-2164.238.31194.61380饮食记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：诊断：2 型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐低脂糖尿病饮食 日期：2011年12月 19日营养 成分g 饮食 原料g食 部 净 重蛋 白 质脂 肪碳水 化合 物g热量kcal胆 固 醇无机盐和微兀素微生素牛奶 面粉大米 猪肉 干丝 大白菜 油大米 青虾 蘑菇 青菜 油22
14、050752520300751001003006.8 :4.24825.616.42.93.37.70.40.387.50.90.381.30.20.31035590.310.11361692638480577226378255772合计6339.06187.41353饮食记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：诊断：2 型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐低脂糖尿病饮食 日期：2011年12月 20日营养 成分g 饮食 原料g食 部 净 重蛋 白 质脂 肪碳水 化合 物g热量kcal胆 固 醇无机盐和微兀素微生素牛奶 面粉大米 鱼丸 豆腐 南瓜 油大米草鱼 西葫芦 肉丝 油2205075501002507580300206.8:10.59.24.25.6161.43.47.70.40.381.51.20.90.382.40.45.8103559:8.20.213616926355
