医院等级评审申请书

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1、医院等级评审申请书医院名称 执业许可证号_ 医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码二o年十月A基本情况A床位与建筑1A 1-1编制总床位数张，实际开放张A 2建筑设施1A 1-2-_1医院占地面积_ （M2）A 1-2-2医院建筑总面积（M2）A 1-2-21业务用房建筑总面积(M2)A 1-2-211门诊建筑面积(M2)A 1-2-_212住院建筑面积(M2)A 1-2-22辅助用房建筑面积(M2)A 1-2-23生活用房建筑面积(M2)A 1-23每床建筑面积（M2）A 1-2-4病房每床净使用面积(M2)A任务2A1医疗任务2A 2-1-_1服务范围A 2-

2、1-11医院所在县人口数万（人）A 2-1-2就诊病人疾病构成A 2-1-21急诊病人前十位疾病构成（顺位）A 2-1-_211 （疾病名称）A 2-1-_212 （疾病名称）A 2-1-_213 （疾病名称）A 2-1-_214 （疾病名称）A 2-1-_215 （疾病名称）A 2-1-_216 （疾病名称）A 2-1-_217 （疾病名称）A 2-1-_218 （疾病名称）_A 2-1-_219 （疾病名称）A 2-1-2110 （疾病名称）A-2-12-2住院病人前十位疾病构成（顺位）A T-2-2-1（疾病名称）占出院总人数的%2A T-2-2-2（疾病名称）占出院总人数的2A T-2

3、-23（疾病名称）占出院总人数的%2A T-2-24（疾病名称）占出院总人数的%2A T-2-25（疾病名称）占出院总人数的4%2A 2T-2-26（疾病名称）占出院总人数的%A T-2-27（疾病名称）占出院总人数的%2A T-2-28（疾病名称）占出院总人数的%2A T-2-29（疾病名称）占出院总人数的%2A T-2-2-10（疾病名称）脑占出院总人数的%A 13住院病人前五位死亡原因构成（顺位）2A1312A1322A1332A1342A1352（死亡原因）占死亡总人数的（死亡原因）（死亡原因）（死亡原因）（死亡原因）占死亡总人数的占死亡总人数的占死亡总人数的占死亡总人数的，接受临床A

4、2教学任务 接受进修人数 人，乡镇卫生院全科医生转岗培训2实习人数人。A 医院领导3A1院级领导班子人数 正、副院长 人3A 2院长3姓名_性别年龄文化程度 专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事管理工作年限年A3-1其他院级领导3姓名_ 性别年龄文化程度_ 专业_ 职称 _ 参加本专业工作时间 任现职年限、年从事管理工作年限年 A3-2其他院级领导3姓名王、 性别年龄_文化程度、_ 专业_职称、参加本专业工作时间、任现职年限、年 从事管理工作年限、年A3-3他院级领导3姓名、 性别年龄、文化程度 专业 职称、参加本专业工作时间、年任现职年限年从事管理工作年限_年A组织机构及科室设置4A1

5、职能机构13 :医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、4防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。A 2临床科室4内 科（消化、内分泌、心血管）床位数张占总床位数_%心内科（神经内科、心血管、呼吸）床位数主 占总床位数_%外一科（骨科、脑外科、普外科）床位数张占总床位数%妇产科床位数_张占总床位数%儿科床位数张占总床位数%五官科床位数张占总床位数%肿瘤科床位数_张占总床位数%外二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位数张占总床位数%肾内科床位数张（透析机）感染科床位数张占总床位数%急诊科观察床位数张;急诊抢救床张手术麻醉科手术间间门诊科室:除A 3医技科室4检验科（

6、临检、生化、体液、血清、细菌、免疫）、血库、病理科、药剂科（西 药房、中药房）、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、 内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜）、放射科（CT、X诊断、数字胃肠）、 病案室。A 4其他：预防保健科、健康体检科。4A一5区域优势专业：儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇4产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。A人员编配5A 一1医院编制数人5A2现有职工总人数（含非编人员数）人5卫生技术人员总人数_人，占职工总数的_ % 行政、工勤人员总人数_人，占职工总数的_ %A3床位与卫生技术人员之比；床位与医师之

7、比；床位与护士（师）之比 。5A4医师总数人中医执业（含助理）医师总数人5中西医吉合执业（含助理）医师总数_人主任医师人，主任中医师人；副主任医师人，副主任中医师人； 主治医师人，主治中医师_人，中西医结合主治医师人；住院医师人住院中医师人。副主任以上医师、主治医师、住院医师之比_A5护士总数人：主管护师人，护师（士） 人。5A6技师总数人5A7检验师总数人：主管检验师人，检验师（士） 人；5A8药师总数 人：主管药师 人，主管中药师 人，药师（士）人。5A9工程技术人员 人，工程师 人5A10非编人员数_人：医生_人，护士_人，其他卫生技术人员_人，行政、工勤5人员人A13主要科室中高级卫生

8、技术人员配备情况5儿内科副主任医师_人主治医师人主管护师_人胸外科副主任医师_人主治医师人脑外科副主任医师_人主治医师人普外科主任医师_人副主任医师_人主治医师人主管护师人泌尿外科副主任医师 人 主治医师人主管护师人骨外科副主任医师人主治医师人主管护师人妇产科副主任医师人主治医师人主管护师人眼科副主任医师人主治医师人耳鼻喉科副主任医师人主治医师i人口腔科主治医师人心血管科副主任医师 人 主治医师人主管护师人神经内科副主任医师人主管护师人消化内科主治医师人主管护师人内分泌科副主任医师 人 主治医师人主管护师人呼吸内科主治医师人主管护师人感染科副主任医师人主治医师_人主管护师人肿瘤内科主治医师人主

9、管护师.人肾内科主治医师人主管护师人皮肤性病科主治医师人主管护师人急诊科副主任医师人主治医师人主管护师人中医科主任医师人 副主任医师 人 主治医师 人病理科主治医师人检验科主管检验师人药剂科主管药师人麻醉科主治医师人主管护师人影像科主治医师人输血科主管检验师人主管护师人体检中心主任医师人主治医师人.主管护师人主要大型医疗设备台套:A经济情况7A一1年总收入万元7A一1一1业务收入 万兀7A 111医疗收入万元7A 112药品收入万兀，占总收入7其中：中药饮片万元，占、中成药万元，占_% A113住院收入 万元7A1131医疗收入 元7A1132药品收入万元7A1133平均每床日费用 兀/床日7

10、A 114门（急）诊收入 万兀7A1141门（急）诊医疗收入 万元7A 1142门（急）诊药品收入 万兀7A1143平均每门（急）诊人次费用 元7A 一1一2财政补助收入万元7A 131专项拨款万兀7A 13-2其它收入万兀7A2年总支出万兀7A 一2一1工资支出 万元7A 22医疗支出 万元7A22药品支出万兀7A23医疗设备购置费万元7A 24基建、房屋修善费 万元7A3固定资产总额万元，资产负债率%,7A31房屋建筑 万兀7A32医疗设备万兀7B主要统计资料B工作绩效1B1实际开放床位使用率三，实际开放床日数1/年1B2出院人次 /年，病床周转次数三次/年；1B3出院病人平均住院日天1B

11、4入出院诊断合格率%；1B5处方书写合格率三%；1B6甲级病案率%；1B7手术台次次/年，手术人数占外科出院人数%1B8手术前后诊断合格率%1B9临床主要诊断、病理诊断符合率1B10医院感染率W%1B11医院感染漏报率 %;1B 12无菌手术切口甲级愈合率 %；1B13无菌手术切口感染率%；1B14麻醉死亡率%；1B15危重患者护理合格率三；1B16活产新生儿死亡率%；1B 17产妇死亡率1B18 CT检查阳性率三 %；1B 19大型X光机检查阳性率 %；1B 20成份输血率%1B 21承担主要责任的II级以上医疗事故发生次数1B 22法定报告传染病报告率%；1B 23完成政府指令性任务%1B近三年科研课题及科研成果：暂无2B 2011年发表学术论文（CN级）篇3B医院满意度：患者对医院服务的满意度。4医院申报意见（盖章）年月日县级卫生 行政 管理 部门 意见（盖章）年月日注：本申请表一式二份