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1、民事法律援助格式文书法律援助申请表编号：（）援申字第说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当内打V。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：文盲 小学 中学 大专以上 身体状况：健康 残疾 严重疾病人群类别：残疾人老年人（60岁以上）未成年人妇女一般贫困者其他 是否曾申请过法律援助：否 是 前次申请时间：地点：申请编号： 申请人在申请事项中的法律地位：民
2、事（行政 仲裁）：原告 被告 第三人刑事：自诉人犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近亲属其他 申请法律援助的方式：刑事辩护刑事被害人代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理仲裁代理公证非诉讼调解申请法律援助事项案由：婚姻、家庭 赡养、抚养、扶养 工伤劳动纠纷损害赔偿请求抚恤金等其他申请事项法律状态：尚未进入法律程序 诉讼中（侦查起诉一审二审重审再审） 仲裁中调解中 行政处理中行政复议中投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明:申请人家庭每月基本经济情况:无收入 职业收入（含离退休金）元救济金 元其他收入 元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭成员情况:#地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状
3、况：自用 出租（签名）申请人:附：申请人提交证明材料顺序名称页数顺序名称页数1申请人身份证明复印件62申请人经济困难证明原件73849510申请人：受理申请时间：年 月法律援助申请事项：法律援助申请审批表编号：（）援审字第号日申请人个人情况:残疾人老年人（60岁以上）未成年人妇女一般贫困者其他 其他情况：审查意见： 申请人经济状况：概况：经济困难证明：有 无申请人家庭月平均收入元是否达到当地最低生活保障标准：是 否 审查意见：案件情况：1、案件来源：当事人申请 人民法院指定，指定理由：公安机关转交检察机关转交社会团体转交律师事务所代为申请或上报 上级机关指定其他来源2、申请人在申请事项中的法律
4、地位：民事（行政 仲裁）：原告 被告 第三人 刑事：犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近亲属3、民事法律援助事项案由：婚姻、家庭赡养、抚养、扶养 工伤劳动纠纷损害赔偿请求抚恤金等其他4、刑事法律援助案件（按受援人）分类：盲聋哑未成年人可能被判处死刑的一般贫困者5、申请事项所处法律程序：尚未进入法律程序 诉讼中（侦查起诉一审二审重审再审）仲裁中调解中 行政处理中行政复议中投诉无答复#6、法律援助工作方式：刑事辩护刑事被害人代理 民事诉讼代理行政诉讼代理仲裁代理办理公证非诉讼调解代理7、案情概要：审查意见:审查人：年 月 日主任审批意见:签名:#给予法律援助决定书编号：（）援决字第号领函人：交付：事由:
5、批准人：时间：给予法律援助决定书编号：（）援决字2012第 号你于年月日向本中心（处）提出的 法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予 法律援助。法律援助中心法律援助告知书如果你已获得法律援助， 根据法律援助条例 规定，你在享有如下权利的同时， 还应当承担相应的义务：一、权利（一）当为你提供法律援助的法律服务组织和个人， 以任何借口要求 支付任何费用时，有权拒绝并向当地司法行政机关举报；（二）由于为你提供法律服务的单位和个人的原因， 使案件的重要证 据灭失，并由此导致可能胜诉的案件败诉的，有权要求赔偿；（三）当有充分的理由和证据证明你的代理人严重怠于职守， 有权向 指派该案的法律援助中
6、心申请更换代理人或者要求终止法律援助。二、义务（一）向法律援助中心提交以下材料：1、身份证或者其他有效的身份证明，代理申请的，应当提交有代理 权的证明；2、乡镇或街道办事处出具的经济困难证明；3、与申请的法律援助事项有关的案件材料。（二）有下列情形之一的，终止法律援助：1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的；2、案件终止审理或者已经被撤消的；3、自行委托律师或者其他代理人的。（三）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助。一经发现并查实，应 当向法律援助中心交纳已经发生的办案费用。三、受援人应当仔细阅读本告知书，如果法律服务组织和个人没有发生 本告知书第一条第一项的情形，应当在告知书上签名后
7、交承办人留存。 受援人（签名）：发往单位：事由：批准人：指派通知书编号：（）援指字第号承办人：受援人：时间：法律援助格式文书六指派通知书编号：（平）援指字2012第号根据法律援助的有关规定， 本中心（处）决定对关于案件提供法律援助。现指派你所 承办该案。请承办的法律工作人员在收到通知之日起 _3_日内持本通 知书来本中心（处）办理有关手续。特此通知。法律援助中心 年 月 日法律援助机构地址：电话：法律援助协议编号：（平）援协字 2012 第 号甲方：地址：邮政编码：电话：乙方： 新沂县 法律援助中心地址：邮政编码：电话：甲方因向乙方提出申请，要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合
8、 法律援助规定条件，同意指派法律工作人员为甲方提供法律援助，双方达成协 议如下：一、乙方接受甲方的委托，指派 法律工作人员 担任甲方一案的 代理人。二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的法律工作人员因 故中途不能执行职务时，乙方另行委派法律工作人员接管。三、甲方必须真实地向法律工作人员叙述案情事实，提供与本案有关的证 据。乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤销 甲方受助资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。四、诉讼对方为非法律援助方的， 甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、 文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求。此项诉讼请 求下获得的
9、款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。五、甲方委托乙方权限如下：（一）一般诉讼代理。（二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。（三）六、本协议自签订之日起生效，到本案本审终结止（即判决、调解、案外 和解或撤销诉讼时止）。甲方：乙方：平罗县法律援助中心代表人：主任：法定代理人：承办人：年月日注：本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各持一份法律援助格式文书八授权委托书编号：委托人 因 获得法律援助，根据 法律规定，特委托法律援助中心指派的法律工作者 为 案件的代理人。本委托书有效期自即日起至 止。委托权限为：委托人： 年月日注：本
10、委托书一式三份，由委托人、法律援助机构各持一份。交人 民检察院或人民法院一份法律援助格式文书九存根民事法律援助公函编号：（平）援民函字 2012第 号领函人：发往单位：事由：当事人姓名：批准人：时间：（本函专用于民事、行政、仲裁等法律援助工作，交法院、仲裁机构或行政处理机关，另外本函也专用于刑事附带民事诉讼案件向检察院、法院提交）法律援助格式文书九民事法律援助公函编号：（平）援民函字2012第 号本中心（处）接受 的申请，决定提供法律援助。现指派担任你院办理的案件中的代理人。特此函告平罗县法律援助中心（章）年 月 日附：授权委托书一份承办人姓名：电话:地址：邮编: 法律援助格式文书二十五法律援
11、助案件（事项）结案报告表编号：（平）援结字2012第 号填表时间:承办单位承办人承办人分类援助机构工作人员 社会律师 公证员 社会志愿者案由受援人审理机关（案号）审级指派日期开庭日期判决（裁决）日期援助形式诉讼 非诉讼 公证 仲裁 其他 撤销援助案情及承办情况报 告（可另外 加页附上）承办结果民事：胜诉刑事：全部采纳 行政：胜诉败诉部分采纳败诉调解或和解未采纳撤诉撤诉当事人满意程度：满意 般 不满意备注注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，撤销援助的应写明理由 法律援助格式文书二十六存根法律援助工作征询意见表编号：（平）援征字2012第 号为更好地履行法律援助义务，最大限度地维护受
12、援人的合法权益，做好法律援助 工作，请您对法律援助工作提出宝贵意见和建议，并于结案后十五日内将回执寄本中 心（处）。法律援助机构地址：西区检察院五楼邮政编码：753400电话 6093693平罗县法律援助中心 章年 月 日法律援助格式文书二十六法律援助工作征询意见表（回执）编号：（平）援征字2012第受援人姓名：提供法律援助人员职业：律师 公证员法律服务工作者所在单位：执业证号：案别：提供法律援助人员工作情况：对案情了解情况：详细 一般 较少；工作准备情况：充分 一般 未准备；调查取证：有 无；按时出庭：有 无；私自收取费用：有无；其他违纪情况： 有 无；承办人意见被采纳程度：全部被采纳 部分采纳 不采纳；满意程度：满意 一般满意较差意见和建议：执法机关或受援人签名（盖章） 年 月 日
