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1、*市第一医院胸痛中心时间管理记录表门诊ID 住院ID 医保类型：城镇居民城镇职工新农合自费120姓名：性别：男 女 年龄：岁 发病地址：省市/县发病时间：月日时分呼救120时间：月日时分首次医疗接触时间：月日时分网络医院入门时间：月日时分转诊出门时间：月日时分院前首份心电图时间：月日时分院前首份心电图确诊时间：月日时分远程传输心电图：是否传输时间：月日时分，传输方式：微信短信实时监控双联抗血小板药物给药：是否给药时间：时分；阿司匹林 mg替格瑞洛 mg/氯吡格雷mg院前溶栓筛查：适合不适合未筛查 是否实施院前溶栓：有无溶栓场所：其他医院救护车院前溶栓知情同意开始时间：月日时分签署知情同意时间：
2、月日时分；院前溶栓开始时间：时分院前溶栓结束时间：时分溶栓后造影时间：时分（心内科或导管室人员填写）院前溶栓药物：一代二代三代 院前溶栓药物剂量：半量全量 溶栓再通：是否诊断： 肺动脉栓N常其器主动脉夹层转运至CPC 导管室急诊填写人员签名患者姓名性别：男女年龄：岁发病地址：省市/县急 诊发病时间：月日时分到达医院大门时间：月日时分院内接诊时间（分诊时间） 月日时分到达方式：口120救护车外院转运（包含网络医院）自行来院院内发病预 检（发病科室：床位医师会诊时间：月 日时.分：离开科室时间：月 日一时分）生命体征：意识清醒对语言有反应对刺痛有反应对任何刺激无反应呼吸次/分脉搏次/分心率次/分血
3、压次/mmHg末椭血氧饱和度：%至胸痛诊室（急诊内科）至急救科抢救室至导管室分诊护士签名、，丄厂.XL.4- 院内首份心电图确诊时间：时院内首份心电图时间：时分.分由实际判定或实施人员勾选：Kiiiip 分级： INYHA 分级：InIIIW 具备任意一条，即为极高危： 药物无法控制的顽固性心绞 痛危及生命的室性心率失常血流动力学不稳或心源性休 克心肌梗死的机械并发症严重心衰STEMI再灌注措施：急诊PCI 溶栓补救PCI急诊仅造影择期PCI转运PCI 择期仅造影 CABG 无再灌注措施其 它NSTE-ACs血运重建措施：病情评估及合并情况：持续性症状间断性症状胸痛症状已缓解腹痛齿痛肩背痛呼吸
4、困难 休克口突发意识丧失合并心衰合并恶性心律失常合并出血肌钙蛋白抽血完成时间：时分；获得报告时间：时分ng/ml；实验室检杳：Crumol/L： D-dimer|ig/(mg/L)BNP/NT-proBNPpg/ml辅助检杳：通知心超检杳时间：时分：心超检杳完成时间：时分；通知CT检杳时间：时分：增强CT检杳开始时间：时分诊断：DSTEMI NSTEM UA 主动脉夹层肺栓塞非ACS胸痛其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明诊断时间：时分是否呼叫心内科会诊否是呼叫时间：时分填写人员签名心二线会诊时间（包含远程会诊）时分会诊医师签名内* i1|心内诊断：DSTEMI NSTEM UA 主动脉夹层 肺
5、栓塞非ACS胸痛其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明决定介入手术时间： 时 分；启动导管室时间： 时分紧急PC 紧急仅造影转 运24h内介入 D72h内介入口早期仅造影择期介入开始知情同意时间：时分；签暑知情同意书时间：时分院内溶栓筛查：合适不合适 实施院内溶栓：有无 溶栓开始时间：时分；溶栓结束时间：时分；溶栓后造影时间：时分；溶栓药物：一代三代三代；溶栓药物剂量：半量全量； 溶栓再通：是否保守治疗Dcabg 其它 实际介入时间：月日时分双联抗血小板药物给药时间：月日时分阿司匹林mg,替格瑞洛 mg/氯吡格雷 mg 24h他汀治疗：是否； 0受体阻滞剂使用：是否填写人签名急 诊 留 观 心 内
6、 病 房 /CCI复测心电图时间：时分肌钙蛋白复测结果：ng/ml；复测肌钙蛋白抽血完成时间：时分复测肌钙蛋白报告时间：时分Grace危险分层：极咼危咼危中危低危具备以下任意一条，即为极高危：药物治疗无法控制的顽固性心绞痛严重心衰危及生命的室性心率失常血流动力学不稳定或心源性休克 r 心肌梗死的机械并发症1诊断：DSTEMI NSTEM UA 主动脉夹层 肺栓塞非ACS胸痛 其它非心源性胸痛放弃诊治，病因不明介入医生:导管室激活时间：时分PCI血管路径：桡动脉（左）桡动脉（右）股动脉其他开始穿刺时间:造影开始时间:导丝通过时间:PCI手术完成时间:时 分时 分急诊PC启动方式：绕行急诊绕行CU
7、 病房启 动罪犯血管狭窄程度：口50% 口50-69% 口70-89% 口90-99% 口100%非罪犯血管狭窄50%： 是否（请再图中圈出）支架内血栓是否分叉病变是否CT0植入支架个数：个首次抗凝普通肝素比伐芦定依诺肝素；剂量：；时间：时分腔内影像：DIVUS OCT 其他口 无功能检测：DFFR 其他口 无IABP植入：是口否血栓抽吸：是否（请再图中圈出）临时起搏器植入：是否ECM0： 是否左心室辅助装置：是否术中并发症：无恶性心律失常低血压慢血流/无复流血管夹层非干预血管急性闭塞 血管穿孔死亡其他D28时间：分钟是否延误：是否（具体原因请询问术者）|填写人签名出院转归转归：好转出院转至其它医院转至其它科室死亡出院诊断：DSTEMI NSTEMI UA 主动脉夹层肺栓塞非ACS胸痛口中其它非心源性胸痛确诊时间：月日72h内肌钙蛋白最咼彳BNP NT-proBNF最高值超声心动图皿% （最低值）合并症：无心衰休克机械性并发症感染再发心梗血栓卒中口TMA出血呼吸衰竭肾衰死 亡心血管疾病危险因素：高血压高脂血症血糖升高吸烟肥胖有家族史院内新发心力衰竭是否 出院时间：月日 住院天数：天总费用元出院治疗结果：治愈好转脑死亡离院其它原因离院出院带药：DDAPT ACEL/ARB 口0受体阻滞剂他汀填写人签名
