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1、儿童入园基本情况登记表班级：入园日期： 年 月 日姓名曾用名英文名昵称儿童照片性别男女民族出生日期年 月 日家庭现住址住宅电话儿童户口所在地国籍儿童户籍类型本片本区外片本市外区外阜 外籍 港澳台家 庭 情 况父亲姓名年龄文化程度工作电话移动电话工作单位Email职务母亲姓名年龄文化 程度工作电话移动电话工作单位Email职务紧急情况联系人 （除父母外）姓名与幼儿关系固定电话移动电话特殊饮食习惯特别害怕的事物对哪些食物过敏儿童现看护人不良习惯能否参加所有常规活动：能否健状 况儿童 既往 病史百日 咳甲肝麻疹猩红执Xni八头部外伤骨 折白喉乙肝风疹腮腺炎高热惊厥脱 臼哮喘水痘癫痫阑尾炎其他儿童药物
2、 过敏史青霉素类红霉素类阿司匹林类新霉素类磺胺类其他类儿童出生时情况顺产难产剖腹产早产其他医疗病史：是否接受周期性药物治疗：是否常患病症：扁桃体是否切除：是否儿童个性反映活泼撒娇怕生胆小其他：合群任性爱哭易兴奋如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿 童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“XX医院”或 “XX医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）能否家 长 签 字能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。能否儿童现预防接种医疗机构：园长签字保健医签字：备注：说明：1儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。3.儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/）。4.药物过敏史、有请划（J）无则划（/）、如未服用过此类药物请写“不详” O5个性反应请划（J）,无则划（/）。
