张宇辉教授：

《张宇辉教授：》由会员分享，可在线阅读，更多相关《张宇辉教授：（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、张宇辉教授：2016 ESC和AHA/AHA/HFSA心力 衰竭新指南解读（二）慢性心力衰竭张宇辉教授介绍，2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指 南提出了很多新内容和新理念。与2012ESC心衰指南相比，在慢 性心衰部分，新指南的主要变化包括：（1） 提出了一个新的术语 HFmrEF（HF with midrange HF）, 即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组 别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。（2）对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。（3）基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程。（4）推荐

2、建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者 死亡。（5）对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI 类药物。（6）修改了 CRT的适应证。一、心衰的诊断和分类2016ESC心衰指南根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为HFrEF、 HFmrEF和HFpEF，并对诊断标准做了明确的推荐。其中HFmrEF （HF with midrange HF）,即 LVEF 范围 40%-49% 的心力衰竭。表1心衰的分类（2016ESC心衰指南）备注：LAE =左心房扩大；LVH =左心室肥厚；钠尿肽水平 升高：BNP35 pg/ml 和/或 NT-proBNP 125

3、pg/mL张宇辉教授分析，这一理念在2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有类似的表述，而且中国指南 的分类更加细化。中国指南对心衰的分类如下：LVEF在41%49% 被称为临界HF-PEF，其人群特征、治疗及预后均与HF-REF类似， 这提示将LVEF50%作为临床诊断标准可能更好。此外，有的患者 既往出现过LVEF下降至 12SpniL-BNP m JS-p/mL图1慢性心衰诊断流程新指南中的 NT-proBNPz125pg/ml、BNP35pg/ml 沿用了 2012ESC心衰指南的标准。事实上，这一标准也并不是公认的。2014中国心力衰竭诊断和治

4、疗指南建议根据年龄、体重和肾功 能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合 并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者,BNP和NT-proBNP的 检测更多地用于排除心衰。此外，中国指南还提到了心肌损伤标志物 等其他指标。2014中国心力衰竭诊断和治疗指南关于标志物的推荐：(1) BNP和NT-proBNP测定(I,A )可用于因呼吸困难而疑为心 衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35pg/ml、NT-proBNP125 p g/ml时不支持慢性心衰诊断；也可用来评估慢性心衰的严重程度和 预后(I,A);(2) 心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如急性心肌梗死，亦可 以对心衰

5、患者进一步的危险分层(I,A);(3) 其他生物学标志物：其他如纤维化、炎症、氧化应激、神经激 素紊乱及心肌和基质重塑的标记物已经广泛应用于评价心衰的预后， 如反应心肌纤维化的可溶性ST2 (IIa,B )及半乳糖凝集素-3 (IIb , B)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。(二)预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素 者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因

6、素（如肥胖与糖代谢异常）， 以预防或延缓心衰发生；5. 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰 发生并延长生命；6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI治 疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；8. 即便不存在左室收缩功能异常稳定性冠心病患者均应考虑予以A CEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用B 受体阻滞剂治疗；10. 推荐以下患者接受ICD治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性 心肌梗

7、死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LV EF30% ）的患者；2 ）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩 张型心肌病（LVEF30% ）的患者。（ 三 ）HFrEF 治1. 治疗流程图2若虐博毫左,KM-iDN . 览SD .弟u拒每殖,卖橙与镶Q砧技眼帽苴30邱HR 者 TOtopm若经OMT后LVEFIA*次*藉号症荃盘曜入18如包利割客充血症状和怵征HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗；并且用不 同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。存在 充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF 仍35%或有症状性VT/VF

8、病史的患者，推荐植入ICD。对于症状 性HFrEF患者，首先给予ACEI和B受体阻滞剂，并强调上调到基于 证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减 少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF35%，可加用醛固酮受体拮 抗剂(MRA )。若仍有症状且LVEF70bmp，可加用伊伐布 雷定。对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨 醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂 量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了 ARNI并调整了 C RT推荐。2. 具体药物治疗推荐(1)IA类推荐药物包括ACEI.P受体阻滞剂和MRA，旨在以降低 心衰

9、住院和死亡风险对于症状性HFrEF患者，应在B受体阻滞剂 基础上应用ACEI以降低患者因心衰住院与死亡风险；病情稳定的症 状性HFrEF患者，应在ACEI治疗基础上应用B受体阻滞剂以降低患 者因心衰住院与死亡风险；经过ACEI与B受体阻滞剂治疗后仍存在 临床症状的HFrEF患者，推荐加用MRA。（2 ）对于存在充血体征和/或症状的患者，推荐使用利尿剂以改善症 状和运动能力（I，B降低心衰住院风险（IIa，B ）。（3）经过ACEI.P受体阻滞剂与MRA最佳治疗后仍有症状的HFr EF患者，推荐应用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI以进一步降低因心衰 住院和死亡风险（I,B）。（4 ）经过目标剂量或最

10、大耐受量的B受体阻滞剂、ACEI （或ARB） 和MRA充分治疗后仍有症状、LVEX35%且窦性心率Z70次/分的 患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险（IIa , B ）；对于不能耐受B受体阻滞剂或存在该药禁忌证、有症状且LVEF70 次/分患者应考虑接受伊伐布雷定治疗，此类患 者应继续接受ACEI （或ARB ）与MRA治疗（IIa,C）;（5）为减少因心衰住院和心血管死亡风险，不能耐受ACEI治疗的 症状性心衰患者应接受ARB治疗，需同时接受B受体阻滞剂与MRA 治疗（I,B）;不能耐受MRA的患者，经过B受体阻滞剂治疗后仍存 在症状，可考虑应用ARB治疗，以降低因心衰

11、住院与死亡风险（IIb , C）o（6）经过ACEI （或ARB ）、B受体阻滞剂与MRA充分治疗后仍有 症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风 险（IIb,B）o在欧美新指南中，ARNI均为I类推荐、B级证据，但推荐顺序和理 念有一定差别。美国指南具体推荐如下表：推荐内容%F ! I I ! ! Fll I! ! 111 II S I SI I ST I H I ! 1 F I III ! 11 IFI ! HIST- SI rTHTH -H II 5 HS Tl I HF IW I II - I I ! -IB S_ I HI对于选定的慢性HFiEF患者，推荐始予肾翥

12、-血管紧张素系统抑制制 （ACEI,或ARE,觑gJ）暇合是于证据的京受体阻滞削和醛固酮受体拮抗剂治疗以牌低发躬率和死亡率.对于既往或当前有丘状的慢性珪患者使用ACEI对降低发病 率辛咂亡率是有益的， 对于既在或当前有症状 因哦暇或血管性水肿对ACEI不能耐受的援 性HHEF患者，推养使用ARB以降低表抻和死亡率。对于NYHA nm缰耐受ACEI煎ARB的慢,佳症状牲HFrEF .患 者，指荐替抵为AKNI以进一步隆低发麟和死亡率。*iubb iimuiUHi imi&iiiiibau lauiaviauaui iatiiiwmbm m* mj i-eu i*j um证摒水平既住有血管性水月申

13、病史的患者不应使用 g如沙库巴曲/缬沙坦（LCZ696 ）应用指征：（1）症状性心衰，LVEF150pg/ml 或 NT-proBNP600pg/ml，或近 12 月内因心衰住院、BNP100pg/ml 或 NT-proBNP400 pg/ml ; （3 ）能够耐受依那普利10mg bid。沙库巴曲/缬沙坦（LCZ696 ）应用说明：（1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据;（2）LCZ696用于伴有症状的射血分数减低的B合理剂量I, B-3 ）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研适宜慢性心衰患者（NYHA n/m），血压正常而且耐受ACEI或AR究，但新指南推荐，对于不适宜应用ACEI或ARNI的心衰患者，均 可应用ARB。 沙库巴曲/缬沙坦(LCZ696 )应用注意事项:(1) ARNI不应与AC EI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时之内使用(m, B-R); (2 )有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI (m, C-EO ) ；(3)A RNI使用中应注意避免低血压4 )目前ARNI有三种已核定