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1、工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（20 年度）产品名称： 企业名称： （盖章） 企业代码：详细地址：邮政编码：联 系 人：联系电话：填报日期： 年 月 日全国工业产品生产许可证办公室印制 填表说明： 1、填写要实事求是，不得弄虚作假； 2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品名称按实施细则规定的名称填写； 5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 6、填写附件时如空间不够，可自行附页； 7、申请书封面必须加盖企业公章； 8、该表一式一份（企业公章复印无效）。 企业基本情况年变化一览表获
2、证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业生产场地地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时上级主管单位现上级主管单位获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积获证时建筑面积 米2现建筑面积获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元年总产值 万元年销售额 万元年缴税金额 万元年 利 润 万元企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表序号姓 名性 别年 龄职 务职 称文化程度专 业工作岗位主要生产设备、工装明细表序号名 称规格型号数量完好状态使用
3、场所生产厂及国别生产日期购置日期主要原材料、外购件和外协件明细表序号名 称型号规格年需量标准代号生产单位产品标准情况一览表序号国家/行业/企业标准名称获证时标准号现标准号标准的变化情况企业生产场点变化情况一览表序号原生产场点地址现生产场点地址生产场点地址变化情况企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表序号获证产品申证单元规格型号生产许可证编号企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表序号检验类别产品名称合格与否不合格原因说明检验日期企业获证产品委托加工备案情况序号产品名称被委托加工企业名称委托加工备案情况企业工业产品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)： 填表日期
4、： 年 月 日年审项目条款号年 审 项 目企业自查记录符合性说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况2企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象4企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续 企业工业产品生产许可证年审自查表 （续）年审项目条款号年 审 项 目企业自查记录符合性说明自查人签字6获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续7获证产品是否已按规定标明生产许
5、可证标记和编号8获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况9企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品10企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为11产品质量检验报告或检验记录数据与实施细则中相关标准的符合性编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告企业名称企业地址产品名称邮编电话申证产品名称联系人传真企业自查结论根据工业产品生产许可证年度监督审查管理规定和 产品生产许可证换（发）证实施细则， 本企业于 年 月 日至 年 月 日对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：经综合评价，本审查组对该企业的年审结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日市质量技术监督局意见意见 年 月 日(盖章) 申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉(商用电烤炉、商用旋转炉2单元)。第 1 页 共 1 页
