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1、个体心理咨询初诊记录表姓名性别年龄职业婚姻主诉现病史一既往病史一一 遗传史 一家庭成长经历社 会 功 能咨询过程个体心理咨询记录表姓名性别年龄职业婚姻心理咨询师:日期:心理咨询协议甲方：乙方：甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询 协议如下：一、甲方按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法规为 乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。二、甲方的责、权与义务：责任1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2、帮助求助者解决心理问题；3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。（1）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医
2、疗急救队员；（2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构；（3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位 告知并进行处理；(4) 当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资 料。权利1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2、有权利选择合适的求助者；3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；2、遵守咨询机构的有关规定；3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。三、
3、乙方的责、权与义务：责任1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3、完成双方商定的家庭作业。权利1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3、有权利选择或更换合适的咨询师；4、有权利提出转介或中止咨询；5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务1、遵守咨询机构的相关规定；2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。咨询服务开始后，双方应自觉履行。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨 询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的
4、言行，甲方则不 对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲 方负责。四、咨费标准及咨询时间：标准：采取预付费形式，按照一次咨询(50分钟)收取咨询费用，费用由民政 xx项目付费。时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询 师联络。五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并 解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。六、本协议签字后生效。七、本协议一式贰份，双方各执一份。八、未尽事宜双方协商解决。甲 方： 乙 方（签名）：心理咨询师（签名）：日 期:心理咨询案例记录咨询时间： 年 月曰咨询师：编号:姓
5、名性别年龄职业出生地文化程度民族婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系 人是否主动求医单位住址求助者主 诉求助者自 诉家属介绍心理测验 结果既往病史 家族史初步诊断咨询方案 与目标面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）咨询过程记录咨询效果评价咨询中所运用的心理学方法与技术咨询结果备注求助者姓名咨询次数原有诊断：已经解决的问题：本次咨询要解决的问题：咨询内容：咨询过程：备注：咨询日期:咨询师:编号:心理咨询记录表咨询日期年 月日时间姓名性 别年龄文化程度职业现状精神状态婚姻状态已婚未婚离异经济状态1千兀以下13千兀35千兀58千兀8千1万兀1万元以上求助者问题归类（可在后面空
6、格打”）按诊断分一般心理 问题严重心理 问题神经症精神障碍人格障碍其他按问题分家庭矛盾家庭暴力或性骚扰工作婚姻情感择偶或失 恋下岗或失 业离婚人际关系 矛盾压力与挫 折子女教育健康问题其他问题求助的问题初步诊断心理咨询目标心理咨询记录求助者心理咨询效果自评咨询小结西村小学学生心理辅导记录表学生姓名刘念年龄11班级四年级心理辅导教师贾颖咨询时间心理问题学习成绩一般，性格内向。皮肤较黑，身材偏矮。父母离异，随母亲生活， 后因母亲收入不高，住房条件差而让他随父亲生活。在学校各类涉及家庭状况 的调查表中从不填写父亲姓名，仅写母亲。在班级中，他缺少友伴，独来独往， 不愿参加集体活动。课余时间，同学们在他
7、课桌旁边开玩笑，他就认为同学们 在嘲笑他，独自喃喃自语。心 理 问 题 分 析因父母离异，对他的成长造成很大影响，因他判给母亲，母亲较关爱他，但由 于经济、生活所迫，他与父亲同住，却感受不到父爱，反而有寄人篱下的感觉， 父子关系疏远。由于性格内向，疑心重，且皮肤较黑、身材偏矮，自卑心理较重，缺乏可 交流的玩伴，形成不合群的心理，拒绝与人交往，人际关系不佳。心 理 辅 导内 容1、 与家长联系：通过家访、 联系等方式，了解现他家庭状况，与其父 母交流，请他们以孩子发展为重。尽管两人已离异，但仍应给予孩子在心理、 精神上的关心与支持，不能认为负担其学习、生活费用就足够了。2、在集体活动中安排莫杲担
8、任一定的任务，加深与同学的交流。3、在班团干中做思想工作，要求他们要主动与钟振交流，关心和帮助他。 同时安排一位热情细心的团干与他同桌，形成友好的氛围。4、在班里举办演讲活动：要求每位学生都参加，对他特别辅导，培养其 自信心，同时通过演讲活动达到主动交流的目的。效果经过教师、家长、同学们的配合及辅导、帮助，钟振与父亲关系逐渐融洽。 在各类表格中有家庭情况填写时，能主动写上父亲姓名及有关情况。与同学关 系有所改善，集体活动能参加，对同学们的善意谈笑不再耿耿于怀，他走出了 人际关系的误区。西村小学学生心理辅导记录表学生姓名杨运运年龄11班级四年级心理辅导教师贾颖咨询时间心理问题中等智商，性格内向。
9、皮肤较黑，脸有雀斑，属于矮胖型身材。由于，于 是从小就居住在外婆家，直到小学四年级才回到家中。父亲是汽车驾驶员，长 期出车不在家，母亲在酒店打工，经常忙的很晚回家，家中经常只留下张盈一 人，所以她和父母关系紧张，放学不愿回家。缺少友伴，独来独往，人际关系 欠佳。远离人群，不愿过集体生活。情绪不稳，经常发脾气，不愿面对镜子正 视自己的模样。心 理 问 题 分 析父母一向喜欢男孩，对她比较忽视。加上自幼寄养在外婆家，至十岁才回 家到父母身边，因而缺少父母的关怀，她也自感在家中没有地位，情愿放学待 在教室，也不愿马上回家。亲子关系疏远。由于幼时跟外婆相依为命，童年缺少玩伴，养成了退缩不合群的心理，
10、不愿主动与人交往，即使别人主动来找她，张盈也经常表示拒绝，且态度生硬， 令人难以接受。人际关系不佳。心 理 辅 导内 容1、个别会谈：作为班主任经常与张盈个别面谈，以全面了解其心理状况、 问题行为产生的心理原因，并与她共同制定计划以改善目前的情况。2、与家长联系：通过家访、 联系、家长到校面谈等多种方式，以了解 她家庭情况及表现，并与家长沟通思想，共同商讨解决办法。4、自我接纳：要求张盈每天必须照二次镜子，仔细观察自己的模样，逐 渐接纳自己，消除自卑感。效果通过辅导，杨运运自卑感明显减弱，家庭关系及同学关系也有了改善，集 体活动也能较积极地参加，尤其可喜的是，已不太在乎自己的外表了，学习也 有
11、了较大的进步。百神庙镇明德小学20212021学年度学生心理辅导记录表学生姓名梁欣年龄11班级五年级心理辅导教师朱维常咨询时间心理问题爱打扮，学习成绩差，嫉妒心却很重。她的同桌张雨，品学兼优，是个顶 呱呱的好学生。每次张雨考试得第一名时，梁欣就在背后议论张雨是事先知道 了题目，不然就是碰巧的。梁欣经常把张雨的笔记本藏起来，让张雨不能上好 课。只要张雨积极主动为班上做好事，梁欣心里更不舒服，说张雨是爱出风头， 爱表现自己。久而久之，梁欣的嫉妒心越来越强，凡是别人有比她强的地方， 她便心生怨恨，妨火中烧，不仅背后议论人，还恼得晚上失眠。为此，她感到 异常痛苦。心 理 问 题 分 析这种嫉妒心理是一
12、种恶劣的感情。莎士比亚曾把这种恶劣的感情称为“绿 眼妖魔”。谁做了它的俘虏，谁就要受到愚弄。产生嫉妒心理的梁欣对别人比 她好的地方总感到不满，进而贬低和诋毁，更为严重的是不择手段去伤害同学。 为何有嫉妨之心? 一是缺乏自知之明，只见自己所长，不见自己所短，自高自 大，目中无人，老子天下第一，哪容得别人比自己强?二是好胜心太强，处处 都想取胜，事事都想占上风，怎能服气别人超过自己?三是心胸狭窄，缺乏修 养，“我行，你就别想行”，“我不行，你也别想行”，“你行，我偏叫你不 行”。心 理 辅 导内 容1、案例教育。嫉妒之火能毁灭别人，也会断送自己。童话中嫉恨交加的后母 想用毒苹果置白雪公主于死地，让
13、她自己成为世界上最美的女人，结果，死的 不是白雪公主，而是她自己；三国演义中的周瑜在“既生瑜，何生亮?” 的叹息中气绝身亡。2、找出自己的闪光点。3、化嫉妒心理为竞争意识。效果通过辅导，梁欣的嫉妒心理大大消除了，她再也不犯“绿眼”病了。她能 虚心向同学们请教，学习有了进步；能与同学友好相处；思想上能达到“风贤 思齐，风不贤内心自省”的境界。百神庙镇明德小学20212021学年度学生心理辅导记录表学生姓名李佳年龄12班级六年级心理辅导教师朱维常咨询时间心理问题该生喜欢舞蹈、运动，有较好的艺术天赋，身材容貌较好。不知从什么时 候开始总想和异性接近，对异性的一言一行都十分的关注。班上有些男女同学 在谈恋爱对她有一种她自己也说不清楚的影响。前不久李佳不知不觉地就暗自 喜欢上了邻班的一名男生，两人互相爱慕。从此，她一发而不可收拾。上课时 无心听讲，下课时，她总是走到那名男生的教室周围，希望和他说会话男生； 从此她学习热情开始下降。她说她一看书，脑子里就是那名男生的影子。学习 成绩眼看着往下滑，父母问她为什么，她不敢说，她想改正但又不能自拔。心 理 问 题 分 析
