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1、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02 月 10 日 8 时 一一般资料姓名 卢翠娥 性别 男 女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 新型农村合作医疗 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉现病史） 患者缘于 10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒 冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓
2、性痰液，不易咳出， 气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊 拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史家族史无 有 糖尿病年 高血压 年 冠心病年 脑血管病年 其他无有过敏史无有药物食物其他嗜好无有吸烟史年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天生育月经史 月经史 14 岁 28453天0 天 ，绝经年龄 50 岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况3大便情况5睡眠情况平时近2天平时近2天平时近2天食欲正常欠佳次数1次/天0-1 次 / 天时间6
3、-7 小时 /天3 小时 / 天食量2 两 / 餐1两/餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他/其他无无2饮水情况4小便情况6自理情况平时近2天平时近2天平时近2天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8精神情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧其他9对疾病认识不了解 部分了解完全了解（希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规WBC-15.7 109/LN
4、EUT-80 %血生化二氧化碳结合力 30mmol/LECG肺性 P 波xray肺气肿其他无四身体评估生命体征T 36.7P80 次 /分R 28次/分BP130/80 mmHg一般状态发育正常异常营养正常异常体位自主被动强迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜颜色正常潮红苍白发绀黄染其他完整性完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状， 肋间隙增宽， 两侧呼吸运动节律规整， 无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物 /手术名称） 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗
5、。 药物为：哌拉西 林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。2主要护理（医嘱内容）级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。护理计划单姓名 卢翠娥科室 内科 床号 208 住院号 165441日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2016-02-108：101、气体交换受 损一与通气不 足，分泌物过 多和肺泡呼吸 面积减少有 关。一周内病人呼吸困 难程度缓解。休息与活动，病人取舒适体位，视 病情安排适当的活动量， 以不感到疲 劳不加重症状为宜，注意保暖，防止 受凉；病情观察；遵医嘱给氧； 遵医嘱应用抗生素、 支气管舒张药 和祛痰药物，并观察疗效和
6、不良反 应；呼吸的锻炼： a、缩唇呼吸； b、膈 式或腹式呼吸。李金林2016-02-108：152、清理呼吸道 无效与分泌 物增多而粘 稠， 咳嗽有 关。一周内病人能有效 咳嗽，痰容易咳出， 显示咳嗽次数减少 或消失，痰量减少。密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括 痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否 通畅；用药护理。 遵医嘱应用止咳药及祛 痰药，并观察药物疗效和不良反应； 保持呼吸道通畅，促进有效排痰； 为病人提供安静、整洁、舒适的病 房，保持室内空气新鲜、洁净； 给予高蛋白高维生素足够热量的 饮食，多饮水，每日饮水 1500ml 以 上； 做好口腔护理，防止交叉感染。李金林2016-02-108：
7、203、焦虑与 病情反复发作 有关。一周病人情绪稳 定，情绪乐观。主动热情的与病人交流， 了解其生 活习惯、爱好、心理特点、使病人对 护理人员产生亲切、信任及安全感， 解除病人的焦虑情绪； 交谈时应密切注意病人的表情变 化，选择适当的话题进行疾病的保健 宣传，解释心理因素对此病的影响， 从而达到减轻心理负担的目的； 详细讲解疾病引起的可能原因， 紧张、焦虑时会对病情产生更为不利 的影响，从而正确认识疾病，保持良 好的心态，训练自我控制能力，提高 战胜疾病的信心李金林2016-02-1022 ：004、睡眠功能紊 乱-与环境改入院 3 天内改善睡 眠状况(1) 评估患者睡眠的情况(2) 进入病房要做到四轻。(3) 保持安静的环境，光线柔和，减 少噪音，尽量减少干扰。李金林变有关。
