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1、句容市妇幼保健院平安医院创建自查评分表一、医院管理（100分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.组织领导（25分）41.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的创建领导小组查看相关文件院长不是第一责任人扣2分；未成立领导小组/工作专班扣2分62.制定一个工作计划，定期进行自查查看相关文件未制定计划扣2分；无自查记录扣2分23.召开动员会，传达会议精神查看会议记录无会议记录扣2分44.每季度开展开展一次平安医院创建工作会议，制定整改措施查看会议记录无记录扣1分；2.宣传教育（15分）31.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训查看培训计划及培训记录，培训率95%无培训计划扣1分；无培训
2、记录扣1分；培训率不达标扣扣1分3.依法执业（35分）81.医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同查看医疗机构执业许可证正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况1项与实际不符扣2分办公室44.严格执行医疗广告管理办法，不发布违规医疗广告发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣 2分65.每年组织医务人员开展执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律法规的培训查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法
3、规的掌握情况无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分医务部4.医疗服务（25分）41.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣传，且流程合理、便捷、连贯现场查看流程未公开扣2分；现场秩序不顺畅扣2分门诊部34.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象现场查看和访视3名患者1人不满意扣1分45.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟）现场访视4名患者1人不符合要求扣1分26.科室标识规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整
4、重要部门无标识扣1分；标识指引不正确扣1分门诊部67.提供保护患者私密性的良好就医环境查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施1项不符扣2分二、医疗管理（530分）（一）医疗质量管理（260分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.医疗质量管理体系（28分）51.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确，并实施运行良好查看文件和质控记录质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无定期质控记录扣2分医务部52.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况随机查看3个科室的诊疗常规1个科室文件不完整扣1分53.建立医疗质量安全评价
5、体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好查看文件无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣2分54.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析查看5个科室季度总结1个科室缺资料扣1分85.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况查看文件缺1个委员会相关资料扣2分2.医疗核心制度（20分）20建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等的落实
6、情况查看制度和职责；无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分办公室抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录1个病区1项制度落实不全扣1分抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况1份病历四项制度落实不全扣1分3.医务人员“三基三严”培训（12分）41.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施查看制度、培训计划及培训记录无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分医务部82.考核医务人员的“三基三严”理论操作抽考手术科室、非手术科室各2名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手心肺复苏、体格检查、换药、等
7、）依据“三基三严”考核规范，1位不及格扣2分（考核满分5分，及格3分）4.医疗技术临床应用管理（20分）101.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临床应用；查看文件无分级管理规章制度扣2分；医务部102.按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技术查看文件，一、二、三类技术各抽查1项未建立一、二、三类医疗技术目录不得分；三类技术实施前未审批，扣4分；二类技术实施前未审批，扣3分；一类技术实施前未审批，扣3分5.手术和麻醉医疗安全管理（20分）51.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评
8、估查看文件，抽查3份病历无制度扣2分； 1份病历不符扣1分临床科室与医务部52.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及考核办法）；制定重大手术报告、审批制度查看文件，抽查3份手术病历了解手术权限履行情况无分级管理制度扣1分；无重大手术报告审批制度扣1分；1份未落实扣1分53.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家属沟通，术后观察；手术和麻醉同意书及时签署、手术过程及检查结果分析记录及时如实抽查手术病历5份1份病历不符扣1分54.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位抽查5份病历查看麻醉记录和相关制度
9、落实情况每份1处不符合要求扣1分6.病历质量管理（20分）31.组织医院医务人员学习医疗机构病历书写规范查看培训计划、培训签到表及培训记录缺一项扣1分医务部病案室102.按医疗机构病历书写规范书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明文件符合要求抽查10份门诊病历和10份申请单或医疗证明文件1份门诊病历、申请单或证明文件1处不符合规定要求扣0.5分103.按医疗机构病历书写规范书写住院病历随机抽查10份病历，每份平均分85分1份未达标扣1分8.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（30分）21.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查
10、七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者查看识别制度及查对制度无识别制度扣1分；无查对制度扣1分临床科室护理部32.抽血、给药等操作前使用床号和姓名进行患者识别。现场抽查3名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者1人不符合扣1分24.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者查手术责任者术前按照制度要求，查对、识别患者未落实扣2分35.建立健全急诊与病区；急诊与手术室之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣2分查看交接记录无记录扣分急诊科36.建立健全
11、手术（麻醉）与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣2分手术室重症监护室现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣分37.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看相关管理流程和交接规范无流程规范扣2分产科现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣1分28.建立健全腕带标识制度查看制度无制度扣2分护理部29.腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息现场抽查2名患者腕带标识1人不相符扣1分310.对于手术，昏迷，神志不清
12、，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的 一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣2分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣1分311.在手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣2分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣1分212.患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好检查患者腕部皮肤的保护情况未保护手腕皮肤扣2分9.建立医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，完善医患沟通（30分）31.建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分；未实施扣2
13、分32.建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言抽查3个科室各2名住院患者，了解医患沟通情况，是否了解三级经治医师、责任护士的姓名及诊断、治疗方案，医务人员是否做必要的说明和解释1位患者回答不全扣0.5分各临床科室103.手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意抽查2009年10份出院病历1例不符扣1分临床科室病案室办公室4.医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意45.健全紧急抢救急危重症患
14、者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱抽查2位医务人员对口头医嘱执行制度的掌握情况，现场检查医务人员在常规工作中医嘱执行情况一人回答不全2分，发现口头医嘱一次扣2分临床科室26.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行现场检查执行口头医嘱复述核对原则的落实未落实扣2分27.抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查检查抢救用药记录及执行口头医嘱记录未落实扣2分临床科室28.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录现场检查医务人员按主动、被动复述方式进行核查未落实扣2分29.建立接获口头和电话通知的危急值报告记录本，对诊断和治疗具有指导意义的重要指标有记录查危急值记录本；抽查5份有异常的检查报告未建立记录本扣1分，重要指标未记录扣分检验科210.
