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1、工程材料/构配件/设备报审表单位名称：处机关家属区生活给水系统改造工程编号：我方于2009年4月5日进场的工程材料/构配件/设备（开关、插座、灯具）数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于以下部位：处机关家属区生活给水系统改造工程请予以审核：附件：1、原材料、构配件进场检验记录2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）：中铁十二局集团建安公司劳务分公司项目经理：日 期：2009年4月5日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/ 不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。建设单位：专业负责人（章）：日 期：年 月一日原材料、构配件进场检
2、验记录检验日期：2009年4月5日编号:工程名称处机关家属区生活给水系统改造工程专业工程名称建筑电气序 号原材料、构 配件名称规格 型号进场记录检验项目复检项目备 注数量 （台）时间生产 厂家出厂 合格 证号性能 检测 报告外观尺寸复试 报告检验 结果1防水防尘灯40W509.04.05见附件见附件见附件见附件见附件见附件2开关K11-10509.04.05见附件见附件见附件见附件见附件见附件3插座Z223-10509.04.05见附件见附件见附件见附件见附件见附件检验结论：经检查，符合设计及施工规范要求会 签 栏建设（监理）单位（签章）施工单位（签章）年 月 日专业技术负责人质检员专业工长材料员合格证粘贴页
