临床医学内科学

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1、第二章风湿热重点难点风湿热的临床表现、诊断标准和治疗原则预防、预后和辅助检查0解风湿热的发病机制风湿热(一)风湿热的概述(二)风湿热的临床表现(三)风湿热的辅助检查!1!(五)风湿热的治疗(六)风湿热的预防和预后风湿热( rheumatic fever, RF )是一种因A组链球菌( group Astreptococcus, GAS )咽部感染引起的迟发性、非化脓性后遗症。该病具有多 种临床表现,可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复 发作后常遗留轻重不等的心脏损害,形成风湿性心脏病(rheumatic heartdisease )。本病多发于冬春阴雨季节,寒冷和潮湿是重

2、要的诱因。任何年龄均可发病, 最常见人群是5 15岁的儿童和青少年,3岁以内的婴幼儿极少见。(二)风湿热的临床表现1前驱症状6周,常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现2典型表现口(1 )关节炎:最常见。呈游走性、多发性关节炎。关节疼痛通常在2周内消退,发作后无遗留 变形遗留,但常反复发作,水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。(2 )心脏炎:可出现心脏瓣膜炎、心肌炎、心包炎症状和体征。(3 )环形红斑:皮疹为淡红色环状红斑,中央苍白,时隐时现,骤起,数小时或12天消退, 分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚期才出现。(4)皮下结节:为稍硬、无痛性小结节,位于关节伸侧的皮下组织,尤其

3、是肘、膝、腕、枕或 胸腰椎棘突处,与皮肤无粘连,表面皮肤无红肿等炎症改变。(5)舞蹈病 :常发生于47岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作,面部可表现为 挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。(6)其他:多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。(三)风湿热的辅助检查1实验室检查口链球菌感染指标口咽拭子培养阳性率为20%25%抗链球菌溶血素“O” ( ASO )滴度超过1 : 400为阳性抗DNA酶-B阳性率在80%以上(2)急性炎症反应指标与免疫学检查红细胞沉降率(ESR )增快和C反应蛋白(CRP )升高抗心肌抗体(AHRA ),抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP )和外周血淋巴细胞促凝血活性试 验(PC

4、A )阳性2心电图及影像学检查心电图可显示心律失常,超声心动图可发现早期心脏炎,心肌核素检查(ECT )可显示轻症及亚 临床型心肌炎四)风湿热的诊断101.主要表现:2.次要表现:心脏炎关节痛多关节炎发热舞蹈病急性反应物(ESR,环形红斑CRP )增高皮下结节心电图P-R间期延长3.有前驱的链球菌感染的证据: 咽喉拭子培养阳性 快速链球菌抗原试验阳性 链球菌抗体效价升高Jones ( 1992年)AHA修订标准:前驱链球菌感染证据,并有2项主要表 现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。下列情况不必严格执行该标准:舞蹈病者;隐匿发病或缓慢出现的心脏炎;有RF病史或现患RHD,

5、 当再感染GAS时,有RF复发高度危险者。20022003年WHO标准:1初发风湿热:2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证 据;2.复发性风湿热:不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上 前驱的A组链球菌感染证据;3复发性风湿热患有风湿性心脏病:2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据, 风湿性舞蹈病,隐匿发病的风湿性心脏炎,其他主要表现或A组链球菌感染证据可不(五)风湿热的治疗卜治疗原则:-去除病因,消灭链球菌感染灶;抗风湿治疗,迅速控制临床症状;治疗并发症和合并症,改善预后;实施个别化处理原则。(五)风湿热的治疗1. 一般治疗:适当休息,避免劳

6、累和受刺激。2. 抗生素应用:青霉素,如青霉素过敏,可改用头抱菌素类或红霉素族抗生素和阿奇霉素等。3 -抗风湿治疗:-单纯关节受累,首选非甾体抗炎药,常用阿司匹林;-发生心脏炎者,一般采用糖皮质激素治疗,常用泼尼松;-有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松或滴注氢化可的松,至病情改善 后,改口服糖皮质激素治疗。单纯关节炎治疗68周,心脏炎最少治疗12周。-舞蹈病:首选丙戊酸,该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者,可应用卡马西平治疗。1初发预防(一级预防) 发RF ,给予青霉素或其他有效抗生素治疗。2.再发预防(二级预防)RF史或已患RHD者持续应用有效抗生素,避免 GAS侵入而诱发RF再发。0预后 约70%的急性RF患者可在2 3个月内恢复。急性期心脏受累者,如不及 时合理治疗,可发生心脏瓣膜病。

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