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1、卫生部患者安全目标的十项主要措施目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性目标二、提高用药安全目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全实施患者安全目标的十项主要措施目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者
2、身份识别的 准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标 本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度， 应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1 .临床科室2.手术室 3.药房 4.血库 5.临床实验室 6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室 9.供应室 10.特殊检查室（心电图、 脑电图、 超声波等电生理检查） 11. 其他科室等科室 （部门）（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确
3、认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中， 均有对患者准确性识别的具体措施、 交 接程序与记录文件。1 . 急诊与病房、与手术室、 与 ICU 之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2 .手术 （麻醉）与病房、 与 ICU 之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3 .产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度1 . 对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2
4、.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带” ，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创 （身体侵入） 治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标二、提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题， 在医疗不良事件报告中约占1/3 以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力， 目标是要做到确保每一位患者的用药安全， 减
5、少不良反应。【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/ 规范：1 .高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9% 的氯化钠等） 、 肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品， 必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2 . 临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3 .药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息， 规范药品名称与缩写标准。（三） 病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四） 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对
6、程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六） 进一步完善输液配伍的安全管理， 确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序， 医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药 不良反应的咨询服务指导。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通， 做到正确执行
7、医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的 重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用 口头或电话的临时医嘱与数据报告， 要用实际行动来确保每一位 患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下， 对医 师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重 检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要 的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必
8、须规范、完 整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段 的单位或机构。目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心 服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急 值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“
9、危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重 症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包 括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血 酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤 其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、 处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、 社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的 单位或机构。目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术
10、式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】（一） 择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步： 按照制度与规范， 术前由手术医师在手术部位作 “标示” ， 并主动邀请患者参与认定， 避免错误的病人、 错误的部位、实施错误的手术；第二步： 病区与手术室间交接核查： 双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步： 在手术、 麻醉开始实施前时刻， 实施 “暂停” 程序，由手术者、麻醉师、手术/ 巡回护士
11、在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/ 导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标六、 严格执行手部卫生， 符合医院感染控制的基本要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命， 但是， 当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后， 患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。 医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）
12、手部卫生： 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二） 操作： 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材） 。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五） 手术后的废弃物： 应当遵循的医院感染控制的基本要求。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、 护理、 保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标七、防范与减少
13、患者跌倒事件发生【目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施， 是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三） 护理服务有适宜的人力资源保障， 与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为 1 ： 0.4 ） 。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、 护理、 保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标八、防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理 并发症。【主要措施】（一）建
14、立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、 社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错 误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在 质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、 中国医院协会承办的 医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事
15、件 报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围， 提倡非处罚性、 不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件 的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具 体实施方案。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、 社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标十、鼓励患者参与医疗安全【目的】医疗安全是医患双方共同的责任， 充分体现患者的权利，与 以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关 的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者
