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1、产后出血预防与处置指南（草案）四川大学华西第二医院刘兴会产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500ml,是目前我国孕产妇死亡的首要缘故。绝大多数产后出血所致使的孕产妇死亡是可幸免或制造条件可幸免的，其关键在于初期诊断和正确处置。因此，有必要制定产后出血预防与处置指南。本指南的制定要紧参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南和最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床体会，旨在标准和指导妇产科医生对产后出血的预防和处置。一、产后出血的缘故与高危因素产后出血的四大缘故是宫缩乏力（70%90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）;四大缘故能够归并存在，也能
2、够互为因果；每种缘故又包括各类病因和高危因素（见表1）。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会显现严峻的病理生理改变，如怀胎期高血压疾病、怀胎归并贫血、脱水或身材矮小者等。表1产后出血的缘故和高危因素缘故病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、归并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过量利用镇痛剂、镇定剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时刻长、发烧等子宫过度膨胀羊水过量、多胎怀胎、庞大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异样双子宫、双角
3、子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不止、胎头位置太低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第二产程处置不妥胎盘因素胎盘异样多次人工流产或临盆、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病产科DIC重症肝炎、怀胎急性脂肪肝羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时刻长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估量，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易患到重视和初期诊断，而缓慢的持
4、续少量出血和血月中易被轻忽。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，怀胎末期血容量（L）的简易计算方式为非孕期体重（kg）闪。%（1+40%）,或非孕期体重（kg）X10%。经常使用的估量失血量的方式有：（1）称重法或容积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态（见表2）;（3）休克指数法（见表3）,休克指数二心率/收缩压（mmHg）;（4）血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L,失血约400500ml。可是在产后出血初期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情形包括：失血速度150ml/m
5、in；3h内出血超过血容量的50%;24h内出血超过全身血容县里。表2产后出血的临床表现失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量(ml/h)中枢神经系统病症30正常203010020030稍下降偏低延迟2030不安304012030040下降低延迟4014040显著下降低缺少0嗜睡或昏迷表3休克指数与估量失血量休克指数估量失血量（ml）占血容量（%）v500250050三、产后出血的预防1 .增强产前保健：产前踊跃医治基础疾病，充分熟悉产后出血的高危因素，高危妊妇应于临盆前转诊到有输血和抢救条件的医院。2 .踊跃处置第三产程：循证医学研究说明，第三产程踊跃
6、干与能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，踊跃处置第三产程包括3个要紧的干与方法：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异样胎儿全身娩出后、多胎怀胎最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（Ia级证据），利用方式为缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴入，也可10U加入500ml液体中，以100150ml/h静脉滴注；（2）胎儿娩出后（4590s）及时钳火并切断脐带，有操纵的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，紧密观看子宫收缩情形和出血量转变，应及时排空膀胱。四、产后出血的处置流程产后出血的处置可分为预警期、处置期和危重期，别离启动一级、二级和三级抢救方
7、案（见图1）。产后2h出血量400ml为预警线，应迅速启动一级急救处置，包括迅速成立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时踊跃寻觅缘故并进行处置；若是继续出血，应启动相应的二、三级急救方法。病因医治是产后出血的最重要医治，同时兼顾抗休克医治，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，集体协作十分重要。五、产后出血的处置原那么（一）一样处置应在寻觅缘故的同时进行一样处置，包括向有体会的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和查验科做好预备；成立静脉双通道维持循环，踊跃补充血容量；进行呼吸治理，维持气道通畅，必要时
8、给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。（二）针对产后出血缘故的特殊处置病因医治是最全然的医治，检查宫缩情形、胎盘、产道及凝血机制，针对缘故进行踊跃处置。1宫缩乏力的处置：（1）子宫按摩或压迫法：可采纳经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时刻以子宫恢复正常收缩并能维持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。（2）应用宫缩剂：缩宫素：为预防和医治产后出血的一线药物。医治产后出血方式为：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U20U加入500ml晶体液静脉滴注，给药速度应依照患者的反映调整，常规速度为250ml
9、/h,约80mU/min。静脉滴注能当即起效，但半衰期短（16min）,故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对平安，大剂量应历时可引发高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可致使低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无穷制加大用量成效不佳，反而显现副作用，故24h总量应操纵在60U内。卡前列素氨丁三醇Hemabate（欣母沛）：为前列腺素F2a衍生物（15-甲基PGF2a）,引发全子宫和谐有力的收缩。用法为250g（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用顶峰，可维持2h;必要时重复利用，总量不超过2000（8支）。哮喘、心脏病和青
10、光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反映轻微，偶然有临时性的恶心、呕吐等。米索前列醇（misoprostol）:系前列腺素PGE1的衍生物，引发全子宫有力收缩，应用方式：米索前列醇200600Ng顿服或舌下给药。但米索前列醇副反映较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。3）手术医治：在上述处置成效不佳时，可依照患者情形，医师的熟练程度选用以下手术方式宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方式，阴道临盆后直选用水囊压迫，剖宫产术当选用纱条填塞。宫腔填塞后应紧密观看出血量、子宫底高度、生命体征转变等，动态监测血红
11、蛋白、凝血功能的状况，以幸免宫腔积血，水囊或纱条放置2448h掏出，要注意预防感染。B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异样性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观看出血量是不是减少以估量B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报导较为罕有，但有感染和组织坏死的可能，应把握手术适应证。如归并止血功能异样，除手术外，需补充凝血因子等。1:单侧子宫动脉上行支结扎；2:双侧子宫动脉上行支结扎；3:子宫动脉下行支结扎图2子宫血管结扎步骤示用意盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和骼内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产
12、后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法（见图2）:单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。骼内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血月中、保守无效的产后出血，结扎前后准确识别骼外动脉和股动脉，必需警惕勿损伤骼内静脉，不然可致使严峻的盆底出血。经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization,TA6:适应证：经保守医治无效的
13、各类难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳固。禁忌证：生命体征不稳固、不宜移动的患者；归并有其他脏器出血的DIC;严峻的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫切除术：适用于各类保守性医治方式无效者。一样为次全子宫切除，如前置胎盘或部份胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意幸免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔普遍渗血，用纱条填塞止血并踊跃纠正凝血功能。2产道损伤的处置：应在良好的照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时尽可能恢恢复解剖关系，并应
14、超过撕裂顶端cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血月中压迫止血，2448h后掏出。小血月中可紧密观看，采纳冷敷、压迫等保守医治。子宫内翻：如子宫内翻及时发觉，产妇无严峻性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可当即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改成经腹部子宫还纳术，若是患者血压不稳固，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：当即开腹行手术修补术或行子宫切除术。3胎盘因素的处置：（1）胎盘未娩出活动出血可当即行人工剥离胎盘术。术前可用镇定剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，幸免子宫穿孔。（3）植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采纳子宫局部楔形切除或子宫切除术。4凝血功能障碍的处置：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。（1）血小板：血小板低于（2050）X109/L或血小板降低显现不可操纵渗血时利用。（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保留了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。利用剂量1015ml/kg。（3）冷沉淀：输注冷沉淀要紧为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl没必要输注冷沉淀。冷沉淀经常使用剂量为110kg体重。（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升
