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1、医学影像（放射）检查申请单姓 名：性 另IJ:男/女 年 龄：申请日期：科 室：住院号：床 号：申请医生：主要病史及体征:既往或其他重要的辅助检查结果：检查目的：申请检查部位：（已列出项请在下表勾选，未列出项请手写，可多选）部位X线CT （平扫）MR （平扫）O DR头部正侧位片O颅脑CT平扫O头颅MR平扫头O颅脑CT平扫+增强O头颅MR平扫+增强O DR头部正位O鼻窦CT平扫O垂体MR平扫O DR头部侧位O鼻窦CT平扫+增强O垂体MR平扫+增强颈O DR颈椎正侧位O颈部CT平扫O颈部MR平扫O颈椎正侧双斜位O颈部CT平扫+增强O颈部MR平扫+增强O DR胸部正位片O胸部CT平扫O胸部MR平扫
2、胸部O DR胸部正侧位片O胸部CT平扫+增强O胸部MR平扫+增强O DR胸骨侧斜位片O胸部平扫+增强+CTAO心脏MR平扫O DR腹部平片O上腹部CT平扫O上腹部MR平扫腹部O DR腹部立卧位O上腹部CT平扫+增强O上腹部MR平扫+增强O DR骨盆正位O全腹部+盆腔CT平扫+增强O全腹部+盆腔MR平扫+增强脊柱O DR胸椎正侧位O颈（胸；腰）椎CT平扫O颈（胸；腰）椎MR平扫O DR腰椎正侧位O颈（胸；腰）椎CT平扫+增强O颈（胸；腰）椎MR平扫+增强关节O DR双腕关节正侧位O双肘关节CT平扫O（）关节MR平扫（单个）O DR双膝关节正侧位O双膝关节CT平扫O盆腔MR平扫O DR双侧乳腺摄片
3、O中耳CT平扫O胎儿MR平扫O乳腺MR平扫特殊O DR单侧乳腺摄片O双源冠脉CTAO乳腺MR平扫+增强部位O数字化四肢全长成像摄影O盆腔CT平扫O胰胆管成像（MRCP）O数字化脊椎全长成像摄影O三维重建O泌尿系水成像（MRU）其它特别提醒：项目1.已怀孕或准备怀孕建议不做放射检查。填写2.有金属植入体及怀孕三个月内者不能做磁共振检査。栏3.未列出检査项目和需要增强的项目请先到放射科划价。医学影像（放射）检查记录表检查前准备：过敏史：无碘剂轧剂其它：检查部位干扰物去除：已完成不能移除的干扰物：呼吸训练：不需要已完成不能配合 其它心率控制酒石酸美托洛尔：25mg 50mg 75mg心率（次/分）：707060硝酸甘油：5mg心律：律不齐早搏其它预埋留置针：14号18号20号22号留置针情况：通畅需要重置消化道准备：口服清水不能800ml1500-2000ml （分次）对比剂名称：总量：ml对比剂使用知情冋意书：已告知并签字其它操作护士签名时间：影像检查记录扫描方法：对比剂注射方案：扫描延迟时间：1.秒；2. 秒；3.秒；4.秒操作技师签名：时间：对比剂不良反应记录时间不良反映表现临床处理*f =f. -IV.!记录者
