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1、上消化道出血的诊断与治疗（四）放射性核素扫描 经内镜及 X 线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。具方法是采用核素（例如 99m得）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到 0.1ml/min ，核素便可以显示出血部位。注射一次99m得标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达 24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。治 疗一、迅速补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%- 10%萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能
2、更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa （ 50mmH）g 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.6712kPa （8090mmHg水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时， 每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者， 尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下
3、列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差 4kPa（30mmH）g；肛温与皮温差从3c转为30ml/h ;中心静脉压恢复正常（5 13cmH2O。二、止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管 静脉曲张出血的治疗1组胺H2 受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺 H2 受体拮抗剂有甲氰咪胍（ Cimetidine ）及雷尼替丁（ Ranitidine ） 等，已在临床广泛应用。甲鼠咪月瓜
4、口服后小肠吸收快，12h血浓度达高峰，抑酸分泌6h0 一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次 400mg每46h一次。 雷尼替丁抑酸作用比甲鼠咪月瓜强 6倍。每次口服150mg早晚各一次。静脉滴 入每次50mg每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec） , 口服20mg每日一次。2.灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激a肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素 8mg加入冷生理盐水100200ml,经胃管灌注或口服，每 0.51h灌注一 次，必要时可重复34次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血 时，亦可用该液反覆灌肠34次止血。3.内镜下止血法（
5、1）内镜下直接对出 血灶喷洒止血药物：如孟氏液（ Monsell ）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%- 10%每次50100ml。原液可使平滑肌剧烈痉 挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%- 90%去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有 效率 80%。（ 2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用
6、冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2 次应用止血率为94%。（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（ argon laser ）及石榴石激光（Nd.YAG两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小 血管内血栓形成。止血成功率在80%-90%对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。（ 4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即 1/10000 肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用 J 型水夹止血有效率70%以上。本篇文章共5页，此页为第4 页 前一页后一页
