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1、肝胆外科诊疗常规（2007年版）主编 陈燕凌福建医科大学附属协和医院肝胆外科诊疗常规目录第一章 肝脏疾病第一节 肝脓肿肝脓肿 细菌性 阿米巴肝脓肿第二节 肝脏囊性疾病单纯性肝囊肿多囊肝第三节 肝结核第四节 肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝细胞腺瘤肝局灶性结节性增生（FNH）第五节 肝脏恶性肿瘤原发性肝癌继发性肝癌第六节 门静脉高压症第七节 布加综合征第八节 肝脾外伤肝脏损伤肝外胆管损伤脾脏损伤第二章 胆道疾病第一节 胆石症 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 术后残余结石第二节 急性胆囊炎第三节 慢性胆囊炎第四节 胆囊腺肌增生病第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎第六节 原发性硬化性胆管炎第七节 先天
2、性胆管囊状扩张症第八节 胆道寄生虫病胆道蛔虫症第九节 胆道出血第十节 胆道瘘胆道内瘘胆道外瘘第十一节 胆道肿瘤 肝外胆管良性肿瘤 肝外胆管恶性肿瘤 胆囊癌第三章 胰腺疾病第一节 急性胰腺炎第二节 胰腺脓肿第三节 慢性胰腺炎第四节 胰管结石第五节 胰腺外瘘第六节 胰腺囊肿胰腺假性囊肿胰腺囊腺瘤第七节 胰腺肿瘤胰腺癌胰岛素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤血管活性肠肽瘤无功能性胰岛细胞瘤 第一章 肝脏疾病第一节 肝脓肿肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。细菌性肝脓肿【定义】 细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故
3、又称化脓性肝脓肿。引发肝脓肿发病的途径有：胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。血行感染：门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。医源性感染。隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病
4、。肝癌组织坏死后发生肝脓肿。细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。【诊断】 一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。 二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸
5、。 四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。 五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。 六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率8090，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。 七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。 八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断： 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 有阿米巴病史 常继发于胆道感染、败血症等症
6、状 起病缓，病程长，体温多在39以下 起病急，全身脓毒症明显，体温多在40以上肝脏 肝大，压痛明显，有局部隆起 肝大不明显，一般无局部隆起脓肿 脓肿大，多在右肝 脓肿小，多发性脓液 量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴 量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织 滋养体，细菌培养阴性 为化脓性改变血象 白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸 白细胞计数、中性粒细胞比例增高 性细胞为多 血液培养 细菌培养阴性 细菌培养阳性 粪便检查 可查到阿米巴滋养体或包囊 无阿米巴滋养体或包囊诊断性治疗 抗阿米巴治疗有效 抗阿米巴治疗无效【治疗】 一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。1、依据可能的感染源和细菌
7、培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。 2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。 二、经皮肝穿刺引流：在B型超声波或CT引导下，经皮肝穿刺引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达7590。凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。 三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。四、肝脓肿切开引流术：术前用超声波脓肿定位，确定最佳引流切口。尽量避免经胸腔入路，术中穿刺再次定位。
8、用电刀切开脓腔，用手指探查脓腔和分开腔内间隔，置大口径软管开放式外引流。 五、肝部分切除术：适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。六、病因治疗：如伴有胆道梗阻的胆源性肝脓肿，胆道减压引流是十分重要的。 阿米巴肝脓肿 【定义】阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）来源于溶组织阿米巴肠炎，是肠道溶组织阿
9、米巴感染最常见的并发症。因为阿米巴肠炎多位于右半结肠，阿米巴原虫经肠系膜上静脉进入右肝，形成单发脓肿。2050岁男性患者多见，治愈后极少复发，可能与持续性体液免疫有关。目前发病率较低。【诊断】 一、有肠道溶组织阿米巴感染病史。二、发热，寒战，食欲不振，恶心呕吐。发病较为缓慢，典型者以发热、肝区痛起病，右上腹持续性或阵发性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 三、部分肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、实验室检查：白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多，急性期白细胞总数、中性粒细胞比例增高为著。13患者的粪便中
10、可找到阿米巴滋养体。间接血凝法或凝胶扩散法的血清学检查95阳性。 五、B超检查可见脓肿大，单发，多在右肝。CT检查见圆形低密度区，注射造影剂后病灶缩小，脓腔壁环形增强，脓腔内有多个气泡或液气平面。 六、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，抽出典型巧克力脓液，是诊断阿米巴肝脓肿重要依据。 七、试验性治疗：临床表现可疑阿米巴肝脓肿而又不能确诊，可用甲硝唑做试验性治疗，如效果明显也可确立诊断。【治疗】 一、首先考虑非手术治疗。甲硝唑是极有效的杀灭组织内阿米巴药物，750 mg每日3次，口服或静脉给药共10天。同时要应用肠腔内杀阿米巴药物，巴龙霉素口服 0.5 g每日4次共7天。 二、经
11、皮肝穿刺置管引流： 适应征（1）阿米巴肝脓肿合并细菌性混合感染。（2）巨大左叶阿米巴肝脓肿，有明显自发破裂倾向者。（3）常规药物治疗无效。 三、肝部分切除术：适应症：（1）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（2）并发支气管瘘、胆瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。（周浩辉 陈燕凌）第二节 肝脏囊性疾病 肝囊肿（cystic disease of the liver）分为寄生虫性和非寄生虫囊肿两类。前者以肝包虫病多见，后者分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见是先天性肝囊肿，又分为单纯性和多发性肝囊肿。单纯性肝囊肿【定义】单纯性肝囊
12、肿（simple cysts）约20为多房。囊内被覆着有分泌功能的柱状上皮组织。囊液可能是浆液性、粘液性、血性、胆汁样或乳糜样，多清亮透明，囊肿与胆管系统不交通。【诊断】 单纯性肝囊肿一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。肝功能不受影响，血胆红素升高极少见。 超声波和CT检查是最佳诊断方法。边界清楚的无回声区是囊肿典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】 一、单发性小囊肿直径小于5cm或小而散在无临床症状的肝囊肿不需治疗。巨大肝囊肿有明显压迫症状，囊肿迅速长大有恶性倾向，囊内出血和感染均是手术治疗的指征。 二、手术可采取以下的方式 （一）囊肿切除术
13、：单纯性肝囊肿为非浸润膨胀性生长，囊肿的边界清楚，囊内有一定张力，囊肿全切除并不困难，术中注意囊壁和肝实质间血管、胆管的分离和结扎，特别是囊肿的滋养管，精心结扎和离断可避免术后出血和胆瘘。 （二）囊肿去顶开窗术：切除肝脏面或膈面囊壁，用电刀、氩气刀或酒精彻底破坏残留囊壁上皮，也可获得良好效果。 （三）囊肿空肠吻合内引流术：近年已不再应用。但囊肿与胆管系统相交通，仍可选择RouxenY囊肿空肠吻合术。 （四）经皮囊肿穿刺抽吸囊液后注入酒精，其优点是安全可靠，可重复抽吸，并发症少。多囊肝 【定义】多囊肝（polycystic liver diserse）属常染色体显性遗传性疾病。如新生儿和儿童期的先天性多囊性肝纤维化。成人常表现为多脏器囊性变（肾、肝、胰、脾、卵巢、肺）。【诊断】 一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。部分病人可出现肝功能损害。 超声波和CT检查是最佳诊断方法。边界清楚的多发性无回声区是典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】有症状影响生活质量的多囊肝
