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1、附件5三级眼科医院评审标准2021年版为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立 医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构 加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安， 改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业 整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳 需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验根底上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医 改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放 在改良效劳管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师 标准化培训、推进标准诊疗和单病种费用控制等工作落实情 况。
2、同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映 医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医 院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗 机构改良思维模式和管理习惯，坚持“以人为本、“以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的开展 道路。本标准是在三级综合医院评审标准的根底上，增加了具 有眼科专业特点的内容。本标准共7章63节，设置338条标准与监测指标。第一章至第六章共 58节313条标准，用于对三级眼科 医院实地评审及医院自我评价与改良。第七章共5节25条监测指标，用于对三级眼科医院的 运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级眼科医院，其余各级
3、眼科医院可参照 使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生生版社由版的？疾病和有关健康问题的国际统计分类？第十次修订本第二版北京协和医院、世界卫生组织、 国际分类家族合作中心编译。在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人 民军医生版社由版的？国际疾病分类手术与操作 ？第九版临床 修订本2021版刘爱民主编译。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机 构设置规划的定位和要求一在本辖区省、自治区、直辖市内，医院的功 能、任务和定位明确，保持适度规模。二临床科室一、二级诊疗科目设置包括，青光眼、 白内障、角膜病、眼外伤、眼底
4、外科、眼底内科、眼肌屈光、 眼眶病与眼肿瘤、 眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等、 人员梯队与诊疗技术工程符合省级卫生行政部门规定的标 准。三眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领 域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。四医院有承当本辖区省、自治区、直辖市眼科 专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力，可提供24小时急诊诊疗效劳，并能接受外辖区转入患 者效劳。五医技科室效劳能满足眼科临床科室需要，除了开 展一般的常规全身检查工程如：心电图、临床检验、胸片检 查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查至少包括验 光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波
5、、超 声生物显微镜UBM、眼部光学相干断层成像检查 OCT、 视觉电生理检查、眼病理检查等，并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省自治区、直辖市眼科领域优势明 显。二、科学标准的医院内部管理机制一坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在 第位。二按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做好培训基地建设。三将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。四提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短 平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。五按照？国家根本药物临床应用指南 ？、？国家根本药 物处方集？及医疗机构药品使用管理有关规定， 规范医
6、师处方 行为，确保根本药物获得优先合理使用。六控制公立医院特需效劳规模。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令 性任务一将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生 效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施 方案，专人负责。二承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性 任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。三根据？传染病防治法？和？突发公共卫生事件应急条 例？等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等 任务。四建立院前急救与院内急诊“绿色通道有效衔接的工作流程。五开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社 会活动。六在根本医疗保障制
7、度框架内，建立与实施双向转 诊制度及相关效劳流程。七根据？统计法？与卫生行政部门规定，完成医院根 本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相 关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理一遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生 行政部门制定的应急预案。服从指挥，承当突发公共事件的 紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。二加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责 任，建立并不断完善医院应急管理机制。三明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响 能力。四开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应 急素质和医院的整体应急能
8、力。五合理进行应急物资和设备的储藏。六建立医院应急管理的评估与持续改良机制。五、临床医学教育一教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后 教育和继续医学教育的要求。二承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。三承当住院医师标准化培训和县级医院骨干医师培 训任务。四开展继续医学教育工作情况。五指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平, 推广适宜卫生技术。六、科研及其成果一有豉励医务人员参与科研工作的制度和方法，并 提供适当的经费，有眼科学实验室，具备开展根底与临床研 究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理 制度。二承当各级各类科研工程，获得院内外经费，开展 临床与根底相结合的研究
9、工作，并取得成效。三医院有将研究成果转化为实践应用的豉励政策，并取得成效。四依法取得相关资质，并按药物临床试验管理标准 GCP要求开展临床试验。第二章医院效劳一、预约诊疗效劳一实施多种形式的预约诊疗效劳，对门诊和由院复 诊患者实行中长期预约。二有预约诊疗工作制度和标准，有操作流程，逐步 提高患者预约就诊比例。三建立与桂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳 二、门诊流程管理一优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便 民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重患者 优先处置的制度与程序。二公开由诊信息，保障医务人员按时由诊，遇有医 务人员由诊时间变更应提前告知患者。提供咨询效劳，帮助 患者有
10、效就诊。三根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊 和辅助科室之间协调配合。四有制度与流程支持开展多学科综合门诊。五有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分 配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急危重症绿色通道管理一有处理眼科急危重症患者的科室，根据医院实际情况设置适宜的承当急诊功能的床位。配备经过专业培训的 人员、急救设备和药品。二加强急危重症患者的救治，有住院和手术的“绿色通道及急症的急诊效劳流程与标准，保障患者获得连贯 医疗效劳。三开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上 岗制度。四具备处理眼科患者并发内、外科急危重症的技术 能力。四、住院、转诊、转科效劳流程管理一完
11、善患者入院、由院、转科效劳管理工作制度和 标准，改良效劳流程，方便患者。二急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程 序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。三加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连贯医疗效劳。四加强由院患者健康教育和随访预约管理，提高患 者健康知识水平和由院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、根本医疗保障效劳管理一有各类根本医疗保障管理制度和相应保障措施， 严格效劳收费管理， 减少患者医药费用预付， 方便患者就医。二公开医疗效劳收费标准，公示根本医疗保障支付工程。三保障各类根本医疗保障制度参加人员的权益，强 化参保患者知情同意。六、患者的合法
12、权益一医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权 利。二应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治 疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。三对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主 管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通， 并履行书面同意手续。四开展实验性临床医疗临床人体试验应严格遵 守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患 者书面同意。五保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理一贯彻落实？医院投诉管理方法试行？，实行“首 诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联
13、系方式，同时公布上级部门投诉建立健全投诉档案，标准投诉处理程序。三根据患者和医务人员投诉，持续改良医疗效劳。四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理一为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。二急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 明显、易懂的标识。三就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。四有保护患者的隐私设施和管理措施。五执行？无烟医疗机构标准试行 ？及？关于2021 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定？。六有创立“平安医院的具体措施，构建和谐医患 关系、优化医疗执业环境有成效。第三章患者平安一、确立查对制度，识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如医保卡、新型农村 合作医疗卡编
14、号、身份证号码、病历号等管理。二在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄 2项核对患者身份，确保对正确的患者实 施正确的操作。三实施有创包括介入诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知四完善关键流程急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，建立健全转科交接登记制度。五使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是 手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患 者有识别标志腕带与床头卡等。六职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤一在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式
15、下达医嘱。二在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双 人核查；事后及时补记。三接获非书面的患者 “危急值或其他重要的检查验结果时，接获者必须标准、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与，复述确认无误前方可提供医师使用。三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误一择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱二有手术部位识别标示制度与工作流程。三有手术平安核查、手术风险评估制度与工作流程。四、执行于卫生标准，落实医院感染控制的根本要求一按照于卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生 设备和设施，为执行于卫生提供必需的保障
