《水肿诊断详述》由会员分享，可在线阅读，更多相关《水肿诊断详述（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、水肿诊断详述*导读：水肿症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病 史 询问病史可获得有关水肿病因分析、发病过程、诊断和鉴别 诊断、治疗及预后等资料。除询问一般病史资料外，对于水肿患 者应注意追问以下情况：过去有无水肿，水肿的发展情况，是 持久性或间歇性，目前是趋向好转或恶化;水肿出现的部位， 是全身性还是局限性，如为全身性则应注意询问有无心脏病、肾 脏病。肝脏病、营养不良以及内分泌功能失常等病史;如为局限 性则往往与炎症感染、创伤、手术、肿瘤、血管疾患和变态反应 有关;最近有否接受过某些制剂或药物治疗，如大量盐水注射、 肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素等等。2、体格检查 对水肿
2、患者应进行详细的全身检查，因为许多系统、器官、 组织的疾患都可造成水肿。全身检查有助于了解水肿的来源及其 特征，有助于诊断和鉴别诊断。端坐呼吸、心率或脉搏增快，心 脏扩大，心室收缩或舒张功能障碍，中心静脉压增高，大静脉淤 血，颈静脉怒张，肝脾淤血增大等，提示存在心功能衰竭，水肿 是由心脏疾患引起的; 脾脏淤血肿大，腹壁侧支循环静脉怒张， 门脉高压合并腹水者，提示肝硬化; 如表情迟钝，毛发稀少，皮 肤粗糙，提示有甲状腺功能低下即鼓液性水肿的可能。此外，肝 病患者和肾脏病患者的面容及皮肤色素等方面也有不同的表现。对水肿患者体检时还应注意水肿的表现和以下特征：1）水肿的分布 注意是全身水肿还是局部水
3、肿。根据水肿分 布的不同可初步提示引起水肿的可能原因。全身性水肿常为对称 性，一般以下垂部位最为显著，且多表现在组织松弛的部位，如 眼睑、面颊、踝部及阴囊等处。局部性水肿则可发生在身体任何 的部位。2）水肿的部位特征 晨起时仅表现眼睑或颜面部水肿者常为 肾脏病患者;水肿仅限于胸廓以上伴有静脉扩张充盈者，可见于 上腔静脉压迫征。此时应注意其颈腋部有无肿大的淋巴结;上体 有持久和渐进性水肿时应想到上腔静脉的压迫，如纵隔肿瘤、升 主动脉瘤及血栓等颈水肿常见于丹毒、卢德维咽峡炎等;胸、腹 壁、腰部等处的水肿，如伴有压痛和发热常提示有脓胸、肾周围 炎等;如水肿仅限于两侧下肢应考虑全身性水肿患者由于站立体
4、 位所致，如仅一侧下肢水肿者往往为静脉血栓、丝虫病、淋巴管 阻塞等，常伴有阴囊水肿。由于淋巴管阻塞而引起者水肿部位无 指压性，皮肤较厚较坚韧称之为象皮腿。此外，局部性水肿可发 生在身体的任何局部，常见为炎、创伤及变态反应性疾病。炎症 及创伤常伴有红、肿、热、痛，此为急性期炎症的特征;变态反 应性水肿往往发病急剧，可合并发痒，常有接触史和过敏史。3）水肿的指压特性 根据指压可区分为指压性水肿（凹陷性 水肿）和非指压性（非凹陷性）水肿两大类。用手指按压水肿部位 出现的凹陷，抬手后几秒钟内不消失者称凹陷性水肿。凹陷性水 肿在临床上最为常见，而非凹陷性水肿少见，仅见于甲状腺功能 低下所致的黏液性水肿及
5、淋巴管阻塞所致的水肿，这些水肿液中 含有大量蛋白，因而不表现指压性。4）水肿部位的表现 水肿部位由于组织间液增多，因而表现 肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织重量增加。非炎症性水肿还表 现水肿部位颜色苍白、温度偏低，在凹陷性水肿的部位皮肤破损 处可有组织液溢出。水肿程度加重在一定意义上表示病情加重， 但这不是一个确切的指标。水肿本身的轻重程度并不决定预后的 好坏，有些疾病水肿表现可以很严重，出现非常明显的水肿如肾 病综合征的病人，但预后不一定就坏，采用合理治疗后可以基本 痊愈;有些严重水肿的病人，应用利尿剂后水肿可以迅速消退， 但其原发疾病并没有改善。5）水肿病人体重的变化 在条件适当控制的情况下
6、多次检测 体重，观察体重的增减，是判定病人水肿消长的相当敏感和最有 价值的指标，它比临床上通常应用指压观察体表凹陷的程度要敏 感得多。特发性水肿患者每天午后开始出现水肿，次日晨起又消 退，每天水肿时体重可增长1.4 kg,故一日多次测量体重可作 为诊断的依据。此外还可在应用利尿剂的前后，称量体重，以了 解病人对利尿剂的反应及病人水肿液积聚和消退的程度。3、实验室检查根据引起水肿原因不同，需要进行的实验室检查也不尽相同。 临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所引起， 故除水肿的一般实验室检查外，还需要针对其原发病进行检查， 以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一 般
7、应考虑进行下列的实验室检查。1）二血浆蛋白与清蛋白的测定 如血浆蛋白低于 55/gL 或清 蛋白低于23 g/L,表示血浆胶体渗透压降低。其中清蛋白的降 低尤为重要。血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征 及营养不良。2）尿检查与肾功能试验 有全身性水肿时应检查尿内是否有 蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾 脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度 蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型 增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致;心力衰 竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一 般都比较轻。与水肿有关的肾功能
8、试验，常选用酚磺肽亦称酚红 （phenolsul-fonphthalein）试验、尿浓缩和稀释试验、脲澄清试 验等，目的是测定肾脏的排泄功能。3）血红细胞计数和血红蛋白含量测定 如血红细胞计数和血 红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关。4）计算水和钠盐的每日摄入量和排出量 计算每日水和钠盐 的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水、盐的潴留情况。二、分类：根据病史、水肿的表现及上述的各项检查，一般水肿的鉴别 即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困 难。个别情况表现不典型或多种原因混合存在，也可能造成诊断 困难。现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表
9、现的特点及主 要的诊断依据简述如下：1、全身性水肿1）心源性水肿指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。 轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两 下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、 腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼 吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的 足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：有心脏病的病 史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳 嗽、吐白色泡沫样痰等症状。心脏病的体征。如心脏扩大，心 脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿
10、大。中心静脉压增高、血 循环时间延长、肺底湿性啰音等。水肿的表现。为全身性凹陷 性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的 发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。2）肾源性水肿由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差 异。肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部 显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至 全身。与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无 体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者 一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机 体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的
11、 部位。而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大 的部位。肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢 性肾小球肾炎的患者。 肾病综合征的水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿， 而眼睑，面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡 样管型，但无血尿。血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮 正常，血压正常。肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜 性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源 性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。 急性肾炎的水肿 其水肿的程度多为轻度或中度，有时仅 限于颜面或眼睑。水肿可以骤起，迅即发展到全身。急性期
12、（2-4 周）过后，水肿可以消退。水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显 降低，球-管失衡致钠、水潴留所致。 慢性肾炎的水肿 一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。 有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白 尿及管型尿。肾功能显著受损，血非蛋白氮增高。血压升高，特 别是舒张压升高。3）肝源性水肿肝源性水肿往往以腹水为主要表现，而两下肢足、踝等部位 表现却不明显。肝性腹水最常见的原因是肝硬化，且多见于失偿期的肝硬化 患者。此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压，特别是肝窦内压力 明显升高，滤出的液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔;加之肝脏 蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少，醛固酮和抗
13、利尿激素等在肝 内灭活减少可使钠、水滞留，均为肝源性水肿发生的重要因素。肝源性水肿的诊断一般不难，多有慢性肝炎的病史，肝、脾 肿大，质硬，腹壁有侧支循环，食管静脉曲张，有些患者皮肤可 见蜘蛛德和肝掌。实验室检查可见肝功能明显受损，血浆清蛋白 降。4）营养不良性水肿营养不良性水肿亦称营养性水肿，是由于营养物质缺乏所引 起。水肿发生较慢，其分布一般是从组织疏松处开始，然后扩展 到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后，低垂部位如两下肢水 肿表现明显。营养性水肿的程度与低蛋白血症没有一致的关系， 其机理尚待进一步探讨。营养性水肿患者血浆清蛋白降低，尿液正常，血压不高，常 合并有贫血及乏力，营养改善后水肿
14、应消退。维生素Bl；缺乏可致脚气病。湿型脚气病常伴有全身性水肿。 患者血液和尿液中维生素 B1 含量减少，水肿时尿量减少，但无 蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌 压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全的症状。5）妊娠性水肿 妊娠性水肿一般可分为生理性和病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿，休息后减轻多属生理性； 休息后 不消退，且日趋严重者，应考虑病理性。妊娠高血压综合征的患 者其临床三大特征即高血压、蛋白尿和水肿。妊娠性水肿患者体 重的增加应考虑妊娠本身导致体重增加的因素。判断有无妊娠性 水肿，必须对体重的增长划定出一个标准，目前公认的标准是： 一周之间
15、体重增加超过 0.5 kg，2 周超过 Ikg 或一个月超过 2kg 以上，均为体重的异常增加。如无其他原因，可考虑妊娠性水肿。6）结统组织疾病所致的水肿 结缔组织病包括许多种类，病情多表现迁延、反复。目前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现的主要有：播散性红斑狼疮 此病可出现轻度水肿，以面部及踝部多见。其水肿形成与全身性血管病变及血清清蛋白降低有关。如伴有狼 疮性肾炎，则水肿的形成又与肾脏的因素有关。此病如表现有典 型的特征性皮疹，血液检查狼疮细胞阳性，抗核抗体阳性且滴度 1：80，可以确诊。硬皮病及成人硬肿病 硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬 皮病等，前者又分弥漫性硬化症和肢端硬化症两
16、型。它们的病变 特点是退行性及炎性改变，纤维母细胞过度生成胶原并最后发展 成纤维化。早期皮肤的改变款为皮肤肿胀，为非凹陷性水肿。皮 肤肥厚，紧张度增加，硬度增加。先由手部和（或）足部开始，逐 渐及颈、面及躯干部。后期纤维性变的程度逐渐加重，皮肤、皮 下组织及肌肉均萎缩，毛发脱落。根据皮肤硬化的表现特征，皮 肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病-70 抗体（抗 Scl-70 抗体）等阳性，可以明确诊断。成人硬肿病的症状表现与硬皮病类似。但其发病、病程及预 后不同，在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于 头、面、颈、背部，且在2-4 周内发展到高峰，数月到数年可自 行消退，大多预后良好。皮肌炎 是一种亚急性或慢性结缔组织病，它不仅侵犯皮肤、 皮下，并侵犯横纹肌。病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征， 并伴有广泛性血管炎。多数病人起病缓慢，有食欲缺乏，周身不
