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1、质量管理总结与改进 护理质量管理与持续改进 什么是护理质量管理。 护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律,对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制,以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准 护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准,管理才有依据,才能协调各项护理工作,用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间,提供最优良的护理服务。 护理质量标准: 急救护理管理考核标准病房管理质量标准分级护理质量标准 护理安全管理质量考核标准护理文书质量考核标准优质护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准 手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准
2、 护理质量管理的意义: 护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。 是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则: 患者第 一、预防为主、事实和数据化、以人为本,全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的： 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本,产生最优化的治疗护理效果,保证患者安全,最终实现为患者提供优质服务的目的护理质量管理目标 急救物品合格率10%（100分合格)优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度98基础护理合格率95%（
3、9分合格) 特护、一级护理合格率5(9分合格）护理表格书写合格率98%(95分合格)护理人员继续教育合格率1%护理人员“三基”考核合格率100（0分合格)护理技术操作合格率95(90分合格)护理人员参加考试考核人数达00%开原中医院护理质量管理组织结构 为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量,把好护理安全关，经研究决定成立202年护理质控领导小组。 组 长:副组长： 成 员:优质护理质控小组：分组情况: 中医护理质控小组: 病房管理、急救药械质控小组： 换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组：护理文书质控小组: 分级护理、健康教育质控小组:院内感染控制领导小组： 改进方案
4、：护理质量改进方案 一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。 二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 四、护理各级质量控制组织认真履行职责,按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。 五、加强重点环节和重点部门管理,定期进行专项检查,不断完善和改进 六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。 七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息 八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因,对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。 九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、
5、惩的参考依据。 十、鼓励不良事件的主动上报 十一、加强护理人员规范服务的督查力度 护理部质控管理委员会职责 【工作职责】 1、负责全院护理质量控制管理。 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成年、季、月、周质控计划。 4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。 5、汇总检查结果,并向相关科室反馈考核结果。 6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课 质量管理委员会工作安排 【工作安排】 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 、检查内容包
6、括。综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。 综合检查、考核内容。病房管理、安全管理、危重(一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 重点检查内容。针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表,全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量:每日安排两名护士长值班，检查夜
7、间护理质量。 护理文书检查。每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。 3、每月将检查结果纳入质控,在护士长例会上反馈检查结果,制定改进措施,并落实改进情况。 4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。 5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析,每半年全院护士讲评。 6、年终汇总年检查结果,向医院提供奖惩依据 病区质控组职责 【工作职责】 1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 2、科内存在问题及时反馈,提出改进措施。 3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 病区质控组织工作安排 1、制定护理质控季度
8、、月、周重点,并完成。 、检查内容同护理部质控组综合检查内容。 3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。 、每周汇总自查结果,在护士晨会反馈，及时改进。 、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈,确定下一步护理工作的重点。 6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查,发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施,体现持续质量改进。 、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录,制定
9、相应护理常规，报护理部审批、备案。 质量管理活动 【工作职责】 、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。 2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。 3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。 、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见,体现持续质量改进。工作职责 5、组长职责:确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结,负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作,协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策;组员职责:小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。 质量管理奖惩办法摘要 1、对合格的护理文书每
10、份奖励5元 2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。 、护理质控人员工作认真负责,全年无安全事故和重大护理纠纷,科室奖励000元，个人奖励60元。 4、其它奖惩办法按医院管理有关规定执行 护理质量管理模式 (一）pdca循环管理（又称戴明循环).概述 pd管理循环就是按照计划（plan)执行(do）检查(check） 处理（ction）4个阶段来进行质量管理,并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出2.步骤 (1)计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤:调查分析质量现状，找出存在的问题;分析调查产生质量问
11、题的原因；找出影响质量的主要因素；针对主要原因,拟定对策、计划和措施。 (2)执行阶段。执行阶段是管理循环的第个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。 （3）检查阶段。是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查,注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。 (1)大环套小环,互相促进:整个医院是一个大的pdca循环小环支撑大环 （2)阶梯式运行,每转动一周就提高一步各科室上报护理缺陷分析: 1个护理单元一季度共上报5起,60人次上报护理不良事件1件各科室上报护理缺陷分析
12、: 1执行医嘱错误1例:包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等 用药错误例。包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。 4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。 基础护理存在的问题例包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。 6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。其它16例包括巡视病房不及时影响工作质量。 发生缺陷的原因分析 1人力资源较为紧张导致巡
13、视病房不及时 2工作人员责任心欠缺,抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够,科室处罚不力。质控人员履职不够,督查不及时。 5工作人员基本功不扎实,操作错误中医护理水平欠缺。 改进措施: 1、各科室定期整改,向护理部上报书面整改措施。 2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位,对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。 、召开质控分析会，发挥管理者的积极性 、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习,落实全年培训计划和质控目标。 内容总结（1)质量管理总结与改进 护理质量管理与持续改进 什么是护理质量管理(2）七、护理部每月定期或不定期质量检查,并召开评估会，反馈信息 八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知,限期整改()工作职责 、组长职责:确立小组活动所预期达到的目标,制定年度活动计划，指导每项活动,做好年终小结，负责小组成员的培养和调动,保证小组组织健康发展
