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1、医疗质量安全管理制度样本内镜科质量安全管理1内镜科质量与安全管理小组_组长：陈晟成员：吕强史秀兰内镜科质量与安全管理小组人员职责一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。二、组长全面负责科室工作的安排及协调，定期召集管理小组成员召开医疗质量与安全管理会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，出现医疗安全不良事件必须及时上报医教科。三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，实时监控、指导，保障医疗质量和安全。加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能2力。四、制定本
2、科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实。五、建立风险预警机制，协调处理医患关系。六、定期对本科的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。内镜科主任工作职责一、在院长及分管院长领导下，全面负责内镜科的行政管理和业务工作。二、指导本科室人员做好检查前登记，检查术前病人和器材准备情况，注意有无禁忌症。三、指导和做好内镜的检查和治疗工作，避免漏诊或严重并发症发生，以及检查后观察和随访工作。四、及时做好资料收集工作，了解国内外动态，新技术的开展情况，总结经验，及时指导下级医师，做好进修和轮训医师的带教工作。五、指导护士做好器材使用、消毒、维修、保
3、养工作。六、检查和督促各项规章制度的执行和落实情况。七、制定符合实际的业务学习计划，不断提高内镜科的业务水平。八、认真做好院长及分管院长临时交办的其他工作。内镜科医生工作职责一、熟悉掌握内镜专业知识和技术以及各项内镜检查治疗的适应症、禁忌症及并发症的处理。二、热情接待病人，诊疗前充分了解病情，阅读有关检查资料。三、诊疗前向患者及家属做好解释工作，陈述利弊及可能发生的危险性，患者自愿接受并签字，不能勉强或强行操作。四、诊疗细心，操作轻柔，严防穿孔、出血、感染等并发症，对疑难或可疑病例（镜下与病理不一致、镜下与_片不一致、本院与外院结果不一致），应请上级医师或其他有经验的医师镜下会诊，避免漏诊和误
4、诊。诊疗后应充分观察，对可能发生意外者要留院观察。五、检查治疗中注意观察病人情况，发现异常情况，应立即中止检查，及时处理。六、检查后应详细打印内镜报告，向病人或家属交代病情、检查治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。认真填写病理或细胞学检查申请单。七、各种登记、记录要及时齐全，对少见特殊病例要详细补记病史、体征，必要时随访。八、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理九、的追踪随访。十、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。内镜科护士工作职责在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。一、提前准备好
5、医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。二、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。三、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；向患者介绍诊疗可能出现的意外，协助患者在治疗知情同意书上签字。四、根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，做好心理护理，消除病人紧张情绪。五、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体
6、位。六、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。七、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范_”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。八、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机冷光源吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按内镜清洗、消毒规范进行终末清洗、消毒。把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，对检查区、洗涤消毒区、清洁区进行整理。九、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜科_小时、门窗安全上锁。十、每日监
7、测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换按，要求及时登记消毒灭菌监测结果。6内镜科质量与安全管理制度一、认真落实医院各项规章制度，根据本科室专业特点建立健全各项规章制度并组织实施，由健全的医疗质量与安全管理工作小组并履行职责。二、加强医疗质量与安全管理关键环节的管理。三、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识。提高全员质量与安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范与各项操作常规。四、加强全员培训，加强“三基三严”培训。五、加强内镜检查与治疗知情同意书的规范化使用。六、严格按照操作规程完成各项诊疗项目。七、严格按照_版软式内镜清洗消毒规范对内镜及其附件进行
8、清洗消毒。八、严格按照医疗废物管理规定进行医疗垃圾的分类、收集、运送管理。九、加强医务人员的职业防护。十、严格按照内蒙古自治区物价收费标准进行合理收费。十一、加强各种应急预案培训与演练，提高突发事件的处理能7力。8内镜科质量与安全管理年度工作计划一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险
9、管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、院感的质控工作。定期组织检查，充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人
10、提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。内镜科质量与安全管理培训计划为进一步加强内镜室质量与安全工作，减少并尽可能消灭差错事故，经内镜室质量安全小组会议决定对科室人员（包括新进科人员、技师）进行有步骤、有重点、分阶段的培训方法。质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规、一、内镜室质量安全内容培训：包括内镜室硬件设备的安
11、全使用、辅助设备（空调、电源）的正确使用以及突然断电后的二、内镜室技术操作规范培训。包括基本部位的定位、序列的选择、图像的优化等基本操作技能。三、内镜室诊断报告规范培训。包括常见疾病的内镜室报告书写及注意事项，完成培训后能胜任日常常规报告。四、定期考核制度。完成培训后还需分阶段进行考核。医疗质量安全管理制度样本（二）一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理_，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1.设置的质量管理与改进_，包括医疗质量管理委
12、员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理_要根据上级有关要求和
13、自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。2.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度
14、、技术准入制度等。2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理_形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用诊疗常规指导对患者诊疗工作
15、，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医疗质量安全管理制度样本（三）一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1.设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人
