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1、西北大学教师高级职务特别评审申报表单 位 姓 名 现任专业技术职务 申报评审任职资格 学科专业 填表时间: 年 月 日西 北 大 学 人 事 处 制填表说明1本表供西北大学教师高级职务特别评审使用。18页由申报人填写，填写内容应经各有关部门审核认可。912页由组织填写。2本表为A4双页面格式，一律用钢笔填写或打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。基 本 情 况姓名现 名性别民族照片曾用名出生日期出生地身份证号 码参加工作时间到校工作时间身体状况最高学历毕业时间学 校（国别）专 业学 位学 制现任专业技术职务及取得资格时间现从事何种专业教学工作现(兼)任行政职务及任职时间何时加入中国共产党(
2、共青团)任何职务何时何地参加何种民主党派任何职务参加何种学术团体任何种职务有何社会兼职懂何种外语达到何种程度1工 作 经 历起止时间工作单位从事何种专业技术工作职 务培训、学习及进修经历起止时间培训、学习进修内容地 点证明人（注：如有产假、病假等特殊情况请在此说明）个 人 总 结 签名： 年 月 日 近五年教学工作情况研究生教学任课时间课程名称是 否学位课上课班级学生人数总学时数备 注总课时量本科生教学任课时间课程名称上课班级学生人数计划课时备 注总课时量院系审核意见审核人 盖章 年 月 日校教学委员会听课结果近五年教学研究项目、获奖情况教学研究项目情况项目名称项目来源及立项时间项目负责人本人
3、所排名 次备注：（1）本科教学项目原则上包括教育部、省教育厅和校级立项项目，以当年立项文件为准；（2）每个项目须提供立项文件复印件。教学获奖情况获奖名称及等级授奖单位及时间本人所排名次备注：（1）教学获奖原则上包括教育部、省教育厅和校级奖项，以当年获奖文件为准；（2）获奖类型主要有：教学名师奖、教学成果奖、青年教师讲课比赛奖、教案（课件）展评奖、优秀教材奖等；（3）每项奖励须提供获奖文件复印件。职能部门审核意见 盖章： 年 月 日近五年发表论文情况权威期刊论 文 名 称期刊名称发表时间期刊卷次、页码本人所排名 次例：复杂化学体系中非线性问题的理论研究中国科学（B辑）2005，535（5）：35
4、1-55716近五年承担科研项目情况项目性质项目来源及类别（项目批准号）项目名称项目起止时间项目负责人本人所排名次纵向课题2013年国家社科基金一般项目（13BXZW18）汉唐*研究2010.1-2013.121横向课题备注：1、“项目性质”指横向课题或纵向课题；2、“项目来源及类别”需阐明项目类型，如“国家社科基金一般项目”，“国家自然科学基金面上项目”，以当年立项文件为准，每个项目须提供立项文件原件（复印件）。3、“项目名称”以立项文件为准；4、“项目起止时间”以项目立项和结项证书时间为准。5、“本人所排名次”从项目负责人起算，课题参与人需提供项目立项书（结项证书）原件或复印件等相关证明材
5、料。7近五年其他科研情况出版专著、著作情况出版专著、著作情况名 称出版社名称、出版时间及学校认定时间本人所排名次及完成字数专著著作科研获奖情况成果名称获奖名称及等级授奖单位及时间本人所排名次获得专利情况专利名称专利号发明人职能部门审核意见盖章： 年 月 日上课以外的其它工作情况指导青年教师进修情况对教研室实验室建设的贡献参加政治学习、公益活动、社会实践的情况单位审核意见 盖 章 年 月 日教研室对申报人的评价（包括思想政治表现、工作态度、业务水平、工作能力实绩）负责人： 年 月 日任现职以来年度考核情况年 度考核结果负责人： （单位盖章） 年 月 日院、系（部）审查意见包括思想政治条件、工作态度、业务水平能力院 长 （系主任） （公盖）院（系）总支书记 年 月 日学校资格审查小组审核意见 （公章） 年 月 日学校教师高级职务特别评审委员会评审意见总人数参加人数表决结果备 注同意人数不同意人 数弃权人数 评委会主任 （签字）（公章） 年 月 日
