临床执业助理医师考试

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1、临床执业助理医师考试之呼吸系统 第五章肺炎第五章 肺炎第一节肺炎概述一、病因、发病机制1. 按照病因分 细菌性、病毒性、非典型病原体、真菌性、其他病 原体。2. 按照患病环境分为 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。（1）社区获得性肺炎: 即医院外感染的，致病菌以肺炎链球菌最 常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷 伯杆菌、肺炎军团菌等。（2）医院获得性肺炎: 即医院内感染，病原菌以需氧革兰阴性杆 菌最常见，其中有感染高危因素患者常见的病原菌有铜绿假单胞 菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染 有上升趋势。3. 按照病变部位可以分（1）大叶性肺炎：致病菌多为肺炎

2、链球菌。病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细 支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管 扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，多由支原体、衣原体、 病毒或肺孢子菌等引起。二、临床表现1.症状 细菌性肺炎的症状决定于病原体和宿主的状态。常见症 状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数 患者有发热。2.

3、体征 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听 诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔 积液征。三、评估严重程度1肺炎严重性决定于3个主要因素局部炎症程度；肺部炎症播散；全身炎症反应程度。2.重症肺炎标准如下(1) 主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管 收缩剂治疗。(2) 次要标准:呼吸频率$30次/min；氧合指数(PaO2/FiO2)W250:多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20$mg/dl)；血细胞减少(WBCV4.0X 109/L)；血小板减少(血小板V10.0X109/L)；低体温(TV36C)；低血 压，需要强力的液体复苏。符合1

4、项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考 虑收入 ICU第二节肺炎球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约 占社区获得性肺炎的半数。一、病因、发病机制1. 病因 主要由肺炎球菌感染所致。(1)形态及分型：肺炎球菌为G+双球菌或短链状共86个血清型。成人致病菌中以第 3 型毒力最强。( 2)抵抗力：阳光直射 1小时或加热至52C持续10min。对消毒剂敏感。( 3)致病性：致病力在于其荚膜对组织的侵袭。由于该菌不产 生毒素，因此不造成肺泡壁和其他结构损坏。平时为上呼吸道正 常菌群，当机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。(4) 易感人群：健康的青壮年或老年与婴

5、幼儿。男多于女。2. 病理生理(1) 荚膜作用一肺泡壁水肿一WBC、RBC渗出一累及肺段甚至 肺叶。(2) 病理改变主要为渗出性炎症及实变。充血期一红色肝变期 一灰色肝变期一消散期。( 3)结果：消散后肺泡结构多完全恢复正常，极少数患者因肺 泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，出现机化性 肺炎。二、临床表现1. 症状 典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表现有：发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；起病 多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至3940C,或呈稽留热， 全身肌肉酸痛；胸痛，并可放射至肩部或腹部；咳嗽、咳痰。 但痰少，可带血或呈铁锈色；食欲缺乏，偶有恶心、呕

6、吐、腹 痛或腹泻，可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。2. 体征 呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震 颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。不引起气 管移位。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部 压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼 吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、 烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸 膜炎或胸腔积液体征。自然病程12周。三、辅助检查1实验室检查 血白细胞计数

7、升高达（1020） X109/L,中性粒细胞多在 80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒，提示 病情严重。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低，但 中性粒细胞的百分比仍高;痰培养可以确定病原体;血培养， 10%20%合并菌血症患者可培养出肺炎球菌；合并胸腔积液 者宜进行胸腔积液培养。【例题】对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是A.高热、咳铁锈色痰 B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒C.胸片大片均匀致密影D.肺部湿性啰音E.痰培养肺炎球菌阳性答疑编号 502911050101正确答案E2.X 线检查 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随 着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现

8、为大片炎症浸润阴影 或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸 腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域 吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完 全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机 化性肺炎。四、诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断，确诊本病的主要依据是病原菌检测。五、并发症抗菌药物治疗后高热常在 24h 内消退，或数天后逐渐下降。若体 温降而复升或 3d 后仍不下降，应考虑肺外感染。1. 感染性休克 高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、发 绀、脉快而细弱及神志改变等。咳嗽、胸痛等常不突出。2. 其他

9、 胸膜炎或脓胸、心包炎、中毒性心肌炎、败血病、毒血症。六、治疗一）抗菌药物治疗1. 首选青霉素 G， 重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。2. 青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎 选用喹诺酮类、大环内酯 类、第 3 代头孢菌素等。多重耐药菌株者可选用万古霉素。 3.标准疗程 14d 或热退后 3d 停药。（二）支持疗法 休息与营养，输氧、镇痛、止咳化痰；退热避免使用阿司匹林， 以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。（三）并发症的处理1. 感染性休克的治疗 控制感染、补充血容量、纠酸、血管活性 药物、糖皮质激素、处理并发症。（1）控制感染 有效、足量或联合使用抗生素。（2）补充血容量 原则为“量出为

10、入”，可用低分子右旋糖酐或 糖盐水，先盐后糖，先晶体后胶体液。血容量纠正的指标：唇红、 肢暖；尿量30ml/h； SBP90mmHg，脉压差30mmHg，脉搏 100次/min； Hb及RBC压积恢复至正常。（3）纠正水电解质失衡及酸中毒。（4）血管活性药物应用 维持SBP在90100mmHg后渐减量，或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。（5）糖皮质激素的应用 氢化可的松100200mg,或地塞米松1030mg静脉注射。（6）防治其他并发症 如防治呼衰、肾衰、心衰。2. 脓胸、心包炎 可穿刺抽脓或引流。总结：一、男, 30 岁,受凉后咳嗽,咳少量黏液脓痰,伴发热,右侧胸 痛并右肩

11、及右上腹痛；查体：体温39.1C，脉搏96次/min,呼 吸24次/ min；右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺下叩诊 浊音,可听到支气管呼吸音并响亮的中等湿性啰音；血常规化验： 白细胞14X 109/L，中性0.90。1. 对该患者诊断最有意义的检查是A.痰培养B.心电图C.腹部超声D.血沉、肝功E.胸部X线正侧位 摄片答疑编号 502911050102正确答案E2. 大叶性肺炎实变期不应出现的体征是A.胸膜摩擦音B.肺部叩诊浊音C.气管向健侧移位D.可听到湿性啰音E.可听到支气管呼吸音答疑编号 502911050103正确答案C二、肺炎球菌肺炎应用足量青霉素治疗效果不满意应想到A.选药不

12、当B.用药方法不当，立即将肌注改为静点C.没有联合 用药D.诊断是否正确E.是否出现并发症答疑编号 502911050104正确答案 E三、男16 岁，半年前发热，咳嗽胸片右上肺片状影，抗炎治愈。一月前又类似发病一次。2 天前再次发热咳嗽。胸片又见上述影像，血WBCI.5X10 9/L，诊断可能是A.支原体肺炎B.病毒肺炎C.干酪性肺炎D.阻塞性肺炎E.克雷白杆菌肺炎答疑编号 502911050105正确答案 D第三节葡萄球菌肺炎一、病因与发病机制 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，包括凝固酶阳性的葡萄球菌（主 要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）

13、。感染途径包括经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染 的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。医院 获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%25%,尤其值得注意的是凝固 酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的感染也在不断增 加。二、临床表现1症状 多急骤起病，寒战、高热（体温多高达3940C）、胸痛、咳脓性痰。量多,带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛,体 质衰弱，精神委靡等毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围 循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人 症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉 导管置入等，或静脉吸毒史

14、，咳脓性痰较少见。2.体征 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平 行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变 体征。并发气胸或脓气胸时有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还 可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。三、实验室及X线检查1. 外周血 白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。2. 胸部 X 线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征，且气囊影的形态和位置易变。一般经24周治疗后病变逐渐消散致完全消失,或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。四、诊断：细菌学检查是确诊的依据。五、治疗1. 强调早期引流原发

15、病灶，选用敏感抗生素。2对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。 总结：A.金葡菌肺炎B.肺炎球菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.病毒性肺炎E.肺炎支原体肺炎1. 带血丝或呈脓血状、最易引起脓气胸的肺炎是答疑编号 502911050106正确答案A2. X 线阴影具有易变性，易形成单个多发的液气囊腔答疑编号 502911050107正确答案 A3. 常并发败血症的肺炎答疑编号 502911050108正确答案 A第四节肺炎克雷伯杆菌肺炎一、病因与发病机制 肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜 在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个 脓肿，由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。二、临床表现1.症状 急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、 心悸，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红 色、胶冻状。2. 体征 可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻 及湿啰音。三、实验室和其他检查1. 血白细