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1、妊娠合并心脏病诊疗常规【概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠3234周、分娩期及产后3天内尤其24小时内是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最正确处理方案。诊断一临床表现1、器质性心脏病史或严重妊娠并发症。2、心力衰竭临床表现：心慌、
2、气短、呼吸困难，夜间端坐呼吸等。3、检查：两肺底部湿罗音，心脏杂音，心率失常等。4、心脏超声波、胸部X线、心电图表现心脏增大。二辅助检查1、血常规：妊娠早、晚期及住院时各1次。2、胸部X线检查，妊娠期必要时摄片。3、心电图：常规检查。4、超声心动图检查。5、心脏Holter检查。三妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病：1左向右分流型先天性心脏病：房缺、室缺、动脉导管未闭。房缺：缺损面积2cm2孕前应手术矫治。听诊：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，P2亢进。室缺：缺损面积120次/min，呼吸28次/min，用西地兰0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注。2第二产程：缩短第二产程，防止孕妇
3、用力屏气，可用产钳助产。3第三产程：预防产后出血胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素。产后立即用哌替啶50mg肌注肺心、紫绀者禁用，或地西泮10mg肌注，产妇休息。腹部置砂袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。产房观察2小时，待病情稳定后送修养室。3、剖宫产1适应症心功能III级IV级。心功能II级，同时存在产科指征。2麻醉：选择连续硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高。3体位：为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位30，上半身抬高30。4严格限制输液量500ml左右。5术中和术后密切监测心率、血压、呼吸。6防止产后出血。7术后12天可在ICU监护，病情稳定后转出。五
4、产褥期处理1、产后1周尤其在头24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4h/次，心功能III级IV级者，每2h一次。严密观察心衰病症，最好采用心电监护仪。2、产后24h内绝对卧床休息。3、密切观察心率、呼吸、血压等变化。4、应用广谱抗生素，预防感染直至产后1周左右，无感染征象时停药。5、心功能III级或以上不宜者哺乳。六急性心衰的处理1、病人取坐位，双腿下垂，以减轻静脉回流。2、高流量氧气吸入。3、吗啡35mg，iv，3min内推完，但伴颅内出血、神志障碍、慢性肺疾病等禁用。4、快速利尿，速尿2040mg iv 2min内推完。5、血管扩张剂：酚妥拉明，硝普钠。6、西地兰0.4mg+5%GS40m
5、l iv 慢，注意：重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者禁用。重度妊高征患者在解痉根底上使用。7、氨茶碱0.25+5%GS40ml iv 慢。8、去除病因：经过上述处理无明显减轻，在心内科医生配合下及时终止妊娠，行剖宫产可减轻心脏前后负荷从而挽救患者生命。妊娠并心律失常一、病态窦房结综合征：1、心电图检查：1持续而显著的窦性心动过缓50次/min。2窦性停搏与窦房阻滞。3窦房阻滞与房室传导阻滞同时并发。4心动过缓心动过速综合征。2、治疗1窦性心动过缓病症明显：可用阿托品0.51.0mg iv 46h/次。2病窦：心动过缓病症明显时，可选择起搏治疗。应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，可同时应用抗快速心
6、律失常药物治疗。二妊娠合并早搏病史：1、妊娠期间有感冒、发热等。 2、器质性心脏病病史如：风心、先心、心肌炎等。临床表现：1、常无病症，局部可有心悸、胸闷、偶有短暂眩晕。2、频繁出现的早搏往往有缺脉，听诊过早搏动呈持续性或频发以及二联律等，提示病理性。3、功能性早搏，当加快心率，早搏消失或明显减少。4、器质性心脏病的早搏，运动时常常早搏增多。辅助检查：1、心电图。2、Hotler24小时监测。3、心功能检查4、彩色心脏B超检查。处理：凡功能性或无病症性者，一般无需治疗，如有早搏频繁或者病症明显者可用以下药物：1镇静剂地西泮2.5mg tid。2-受体阻滞剂，哮喘者禁用。普萘洛尔心得安：10mg
7、 tid阿替洛尔氨酰心安：12.5mg bid3钙通道阻滞剂：美西律片慢心律50100mg tid ，肝肾功能不全、传导障碍、心动过缓者禁用。维拉帕米异搏定：40mg tid ，传导障碍、心动过缓者禁用。4心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，西地兰0.4mg+5%GS 20ml 缓慢 iv。假设无效1h后再次注射0.20.4mg,总剂量不超过0.81、0mg.三阵发性室上性心动过速1、心电图检查：1心率为150250次/min。节律规律。2QRS波群形态与时限均正常。3P波逆行型、avF导联倒置4通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。2、治疗：1刺激迷走
8、神经，包括压迫颈动脉窦，Valsalva动作。2升压药物：通过升高血压，引起颈动脉压力感受器反射迷走神经兴奋，终止心动过速，如苯福林1mg+5%GS 10ml iv ,但器质性心脏病不用。3心律平70mg+5%GS 20ml iv 慢,510min推完。4洋地黄：西地兰0.4mg+5%GS 40ml iv 慢。对心功能不全首选。5对于反复发作或药物难于奏效的病例，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。6手术治疗，导管销蚀技术，具备平安、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。四心房颤抖1、心电图检查：1P波消失，代之以形态与振幅均变化不定f波，频率350600次/min。2心室率极不规律，100160次/分。3QRS波群形态通常正常。2、治疗：1心室率很快，心功能尚好者，最初的治疗目标为减慢心室率，应用洋地黄、b阻滞剂或维拉帕米。2出现急性心功能代偿不全病症和体征，应首选电击复律。五室性心动过速1、心电图检查13个或以上的室性早搏连续出现。2QRS波群形态畸形，时间0.12S，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。3心室率通常1
