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1、中医验方项目申报书项目名称 起止年月 项目申报单位 （盖章）通讯地址 联系电话 邮政编码 项目负责人 手 机 E-Mail 上海申康医院发展中心二一二年制填 写 说 明一、申报书纸质版一式三份，请采用A4纸单面打印。二、项目研究周期为3年；项目资助经费预算请详细填写，预算应真实合理，每个项目申请经费不超过10万元。三、申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行取消和增加条目。四、项目申报书请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。一、基本信息项目名称专业领域申请单位信息单位名称联系人联系电话传真号码电子信箱项目申请人信息姓名性别出生日期职称
2、最高学位从事专业联系电话移动电话传真号码电子信箱协作单位信息单位名称联系人二、项目摘要（限300字以内）三、立项依据1. 项目背景、国内外研究现状和水平，趋势判断和需求分析2. 项目所处研究水平和已具备的工作基础、条件等，当前须解决的主要问题四、项目研究目标、创新点项目的总目标和创新点五、项目内容、技术关键和技术路线研究内容、技术关键和技术路线六、项目的完成形式预期成果、主要技术指标（代表性成果、论文专著数量等） 七、项目的年度计划及年度目标年度项目年度计划及年度目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标）本课题预计于 年 月 日前进行验收八、项目完成后的预期效益（包括社会效
3、益、经济效益等）1. 效益分析2. 成果应用趋向和应用单位九、申报团队姓 名性 别出生年月专 业学历/学位职称/职务单位(部门)项目分工签名十、项目申请人资历情况从事过的主要研究任务及所负责任和作用，主要研究成果、发明专利和获奖情况，在国内外主要刊物上发表论文情况，特别是与本申请项目相关的研究成果情况。十一、项目经费预算（万元）项目支出预算数量单价预算总额其中：本次资助额备注/计算依据一、直接费用1、人员费（1）项目责任人（负责人）（1）项目高级研究人员（2）项目参与人员2、设备费（1）购置（2）试制3、业务费（1）材料费（2）燃料及动力费（3）外协测试化验与加工费（4）出版物文献信息传播知识
4、产权事务费（5）会议费4、修缮费5、其他直接费用二、间接费用1、现有仪器设备使用费2、房屋占用费3、直接管理人员费用4、其他间接费用三、协作研究支出费用总计预算编制人（签名）项目负责人（签名）财务负责人（签名）项目单位负责人（签名）注：1、与本项目有关的前期研究（包括阶段性成果）支出的各项经费不得列入本预算；2、项目下设的每个子项目（子合同）均需单独填报各自的项目预算表及其预算说明，并将子项目（子合同）预算汇总后计入课题经费预算相应栏内。十二、合作形式和合作单位意见1、合作形式（国内或国际）2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员素质及保证工作条件等）签署具体意见：、负责人签章公章年 月 日此课题是否与国外合作伙伴签有协议？如有请附协议复印件。十三、申报审核及承诺项目组本项目组保证此项目内容真实，严格按照有关规定和申报书的计划安排，按时保质完成所承担的项目，严格管理和使用项目经费。负责人签章年 月 日项目申报单位本单位保证此项目内容真实，并按要求给予设施配套以及人力物力等必要的支持条件，保障项目顺利实施。严格按照有关规定和申报书的计划安排，按时保质完成所承担的项目，严格管理和使用项目经费。 单位法人签章 公章 年 月 日
