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1、结肠全切除术Total Colectomy【适应症】1溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。 2家族性息肉病疑恶变者。3结肠多发性癌。【术前准备】 1术前营养不良者，应予以纠正，可进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。 2合并水、电解质紊乱的患者，术前应予以纠正，必要时可以输血、血浆以恢复血容 量。3. 肠道准备。术前12天可进流质饮食，35天口服甲硝唑0. 2g,每日3次；术前 清洁灌肠。4. 插胃管、导尿管。5. 术区、会阴部备皮。【麻醉】一般采用气管内插管全麻，亦可用硬膜外麻醉。【体位】 不行会阴部切除时，可取仰卧位；需腹会阴联合切除时，取截石位。【手术步骤】1. 切口：一般取左
2、旁腹正中切口，以便于向上、向下延伸（图1）。2. 探查：全面探查，观察其他器官有无病变，腹腔内有无粘连。3. 游离结肠：探查完毕后，用自动腹腔拉钩将腹壁撑开，用塑料袋或纱布垫将小肠包 裹，并推向左下方。首先分离升结肠，将升结肠拉向左侧，显露出右侧结肠旁沟，自盲肠开 始，用剪刀剪开右侧侧腹膜，向上达结肠肝曲（图 2）。将盲肠提出切口外，切断回肠末段的 系膜，使盲肠、阑尾和末段回肠充分游离（图 3）。继续钝性分离升结肠和后腹壁之间的疏松 结缔组织。注意右侧输尿管的走行，不可将其与疏松结缔组织一起分离出来，以免误伤、 误扎。分离结肠肝曲，切断肝结肠韧带。注意勿伤及此处结肠后面的十二指肠的第三段（图4
3、）。将大网膜向上翻并提起，沿结肠上方大网膜返折处自右向左分离，切断、结扎大网膜（图5）。继续向左分离至脾曲，切断脾结肠韧带。注意分离此韧带时勿过度用力，以免撕裂脾下 极，引起出血（图 6）。切断脾结肠韧带要尽可能离脾远一些，以留有余地（图7）。沿左结肠旁 沟自脾曲向下剪开侧腹膜，分离至乙状结肠，并将降结肠自腹后壁上分离下来，同时注意 保护左侧输尿管。此时除乙状结肠、直肠以外，大部分结肠已分离。将右侧结肠与横结肠提 出腹外，辨认结肠系膜内的血管，在靠近肠管处分离、切断，并用7 号线结扎。较大的血管 还需用4 号线贯穿缝扎，以防线结脱落出血（图8）。分离结扎血管时，仍需注意保护双侧输 尿管。因病变
4、可能累及回肠末端，一般情况下要求切除末段回肠100m左右。在预定回肠切 断处的近侧游离一段回肠，以备做回肠末端永久性造瘘。清理的回肠系膜缘不应过长，以保 证回肠末段有足够的血供为前提（图9、10）。用2把Kocher钳于预定的回肠切断部位夹住回 肠，于两钳之间将回肠切断，近端用酒精棉球消毒断面后用湿纱布覆盖暂置一旁。远端用7 号线于Kocher钳下结扎，或用4号线圆针间断缝合封闭，以便于进行下一步手术（图10、11）。 将结肠向左、向内牵开，分离并切断中结肠血管，用7号线结扎， 4号线缝扎（图12）。继续 向左剪断横结肠系膜，然后沿左结肠旁沟向下剪开降结肠与乙状结肠左侧的腹膜（图 13）。结
5、扎左半结肠的动、静脉，切断结肠系膜，直至直肠上段，分离腹膜可以看到左侧卵巢或睾丸动、静脉所在（图 14）。将直肠上段自骶凹小心分开，先辨认输尿管的位置，再将直肠两侧的 腹膜切开，至膀胱直肠陷凹，在直肠两侧分离不要太远（图 15）。取一把直角钳，尽可能于低 位将直肠夹住，另取一直角钳夹住近端，于两钳之间将直肠切断，将切除的结肠及其系膜移 走（图 16）。若直肠病变不严重或直肠息肉较小，可以保留部分直肠和肛门，将直肠残端用7 号线予以间断全层缝合封闭，并将其包埋在腹膜以下（图 17）。用1 号线间断缝合盆腔腹膜， 如果腹膜比较松弛，可以缝合左侧的壁腹膜切缘，将左结肠旁沟的粗糙面予以覆盖（图 18）
6、。 注意保护左侧输尿管。4. 回肠末端造痿：取右髂前上棘和脐连线的中点偏下，用Allis钳将此处的皮肤提起， 以Allis钳为中心切除直径约2cm的圆形皮肤、皮下组织、皮下组织中的出血点用1号线结 扎。用 Allis 钳提起右侧腹膜切缘拉紧，以防腹膜切口不在适当位置。右手示指伸入腹腔， 将右侧腹壁顶起，使造痿口处的腹壁组织绷紧，用刀将腹外斜肌腱膜呈十字切开，分开其下 面的腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹横筋膜和腹膜。取一把非压榨钳自造痿口伸入，将末段 回肠断端夹住，同时松开腹腔回肠末段上的Kocher钳，将回肠末段拖出造痿口（图19）, 一 般情况下将系膜放在头侧。注意小肠系膜勿扭转，以免影响造痿
7、肠管的血液循环。皮肤外的 回肠应足够长，一般56cm。用小圆针和1号线，自腹膜、腹横筋膜开始，逐层间断缝合 固定。有时将回肠末段粘膜外翻，并将其和皮肤切缘固定。亦可于末端回肠行荷包缝合，肠 腔内插人大号蘑菇头导尿管，将荷包缝线拉紧打结，使蘑菇头导尿管固定，术后5天左右可 以剪断缝线拔出，回肠粘膜自行翻出（图20、 21）。用1号线间断缝合小肠系膜和右侧腹膜壁之壁层腹膜，使两者之间的间隙封闭，以防术 后形成内疝。如果右侧壁层腹膜比较松弛，要尽可能地将右侧结肠旁沟用腹膜覆盖，使其腹 膜化，以减少术后的粘连。很困难时，不必勉强。需行会阴部切除时，手术方法和步骤同直 肠 Milles 根治术的会阴部切
8、除，但无需行肛提肌切除，仅做括约肌和直肠壁切除即可 （图 22）。5关腹：清理腹腔，彻底止血，用于净敷料吸净腹腔内的渗液，清点器械、敷料无误， 按常规关闭腹腔。【术后处理】1术后血压平稳后取半坐位，以利于腹腔内渗液的引流至盆腔吸收，防止膈下脓肿的 形成。2持续胃肠减压，待肠蠕动恢复、造痿口功能恢复以后可以拔除，一般需要35天。3静脉输注葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C和B等；亦可静脉输注胶体，如全血、 血浆或白蛋白；另外，可静脉给予高营养，如脂肪乳剂、多种氨基酸注射液等。4因手术的创伤较大，感染的机会较大，可以联合应用广谱抗生素。5饮食。胃肠减压拔除以后，可进少量流质饮食，以后根据回肠造痿口的情
9、况，逐渐 增加。6造痿白。要注意每日流出物的量和质。造痿口不通畅，可戴手套用示指进行扩张。 术后1周可以拆除造痿口周缝线，造痿口戴入造橡胶肛门袋。4T4/IlfCecum册幵线肝KUMb血站.加膜rGixaLr ofmhnVunkfrcuiih切开线 lifijirKLOn liilM电京丄舲M带Lfr切幵就 hkiiij4ik lirir大网膜；您3甲onienluin櫃结肠Transvi1 r colon橫细肠十liitiiiivriw *uhii51、f. Stomach图6叩结料咕、怜脉 vtklilLp !k，皿吶i 脾詩腸糰帶 |：l hi j ill ll|.图7图8图 9图 10图 11图 12图 13UPb 动 fitFAtrnuil ilidr n.J_阳処甸，那嫌3- dthtl V-左输诫管 ij?fl lFPlN图 14图 15图 16图 17Trpitz WM屛:.1小心危创DangrrH右输尿竹Riihl urlr PS3_花输咏评 d 贮I urrlrr图 18图 19图 20图 21图 22
