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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院质量评价体系中 实际应用在电子病历业务系统中，也涵盖了这三个环节，具体表现为：临床业务科室医师自评，科室质量控制医师进行病历质控，医务科或质控科进行院级病历质控，病案科室进行终末病历质控 临床业务科室医师自评，是整个病历质量控制的第一道防线，医师根据质控科或医务科制定的质控标准，进行自评,第一时间发现病历质量存在的问题并予以更正。 科室质量控制医师进行病历质控,是整个科室质控控制的重要环节,对上(医务科或质控科）,可以保证本科室的病历质量已经统计上报,对下(医师），可以进行把控,防止潜在问题的发生。医务科或质控科进行院级病历质控，是环节质控的最后一道关卡，质
2、控医师可以对全院各个科室的病历进行抽查,一是对病历质量的检查，二是对各业务科室质控员进行工作考核。 病案科室进行终末病历质控，这个质控的把控是最重要的，因为从病案科质控以后的数据，是需要上报其他医疗机构的，比如:病案首页数据需要上传至医管司、卫统、drg等等。还有一点,高效高质的质控还能避免医疗纠纷的发生。病历的质控涵盖了整个业务环节，每个环节都需要认真去做好相关的工作,相互配合，互相监督,保证质量，避免纠纷。质控的项目主要是工时间和内容上进行，按时完成，高质量完成。涉及病历时间质量控制的具体细节,下次再给大家分享，今天就到这了。 病案质控在任何一家医院都是重点兼难点,基层医院更难,病案工作不
3、好做，在3个月之前,我还不是这样认为,在3个月之后,我对这项工作有了全新的认识，在基层病案工作中，也有了几点心得，写出来，大家讨论,交流，共同提高。 基层医院不可能有专业人员管理，基本是由临床资历老的医生做，或者是由医务科做,这样就造成了业务知识缺乏，认识面不足，很多工作无法开展,比如：统计、质量报表等,；再次,基层医院对病案质控工作的重视程度不高,很多的看法,停留在病案档案管理、病案录入管理、病案复印等,这样就在医院管理层面上，限制了病案质控工作的开展,； 第三、临床医技人员对病案质控工作的限制或是不认同,甚至抵触,造成了病案工作开展困难，; 最后,病案质控是一门边缘工作,所需要的病案资料购
4、买很困难,卫生系统的病案知识培训也极少,几乎没人愿意到基层医院讲解病案相关知识的培训，。 以上造成了病案质控工作的重重困难，工作上开展的难度很大,和我吵架的有，背后骂我的有，最开始，我都想放弃了,不过改变了工作方法和心态,感觉现在的工作明显比以前好多了,主要有以下几点： 1、紧密和院领导联系主要是包括主管院长和正院长，建议跳过医务科,为什么要这样做呢。基层医院多半都是一个混杂体,各方为了平衡势力,往往在管理各个方面看法不够一致,报告了副院长,还要报告正院长，主要是让人看见你工作兢兢业业,非常重视病案质控，还有,病案工作很特殊，双方告知，免得有问题时候*，至于医务科，是因为病案质控和医务科的关系
5、很微妙,有的事情还是亲力亲为好，虽然越权,工作总不能够落下吧，工作还要开展吧。 、积极和临床沟通在这方面,我是这样做的，发现个别人的严重错误,告诉主任，然后在个别人整改问题是,耐心沟通，共同找原因，如果不是本人原因造成的,找到原因后,要尽量纠正，并且及时反馈相关信息，避免下次或其他人发生相同问题。 、相关制度一定要明确、细致、实用我在制定相关制度的时候，积极听取临床科室人员的的意见,再结合相关规定，制定适合本院，比如:病历的收取时间，病案的借记,病案整改等，并记得及时告知,要用书面告知的方式，这方面切忌，口头告知。 4、病案管理与经济挂钩这一点是毋庸置疑的，扣钱不是目的，主要是规范,在这方面,
6、要记得宽严相接,不要太过严谨，我的方法是,如果猛一方面都范，告知次，一次书面,次口头,不改的话,全体扣钱，个别问题，告知及时整改，如果在10天以内不整改,扣钱，在一般情况下,一次扣钱后,以后都会很及时的整改或是不在重复错误了。 5、发现医疗质量缺陷要积极的书写报告，并且要面呈主管院长和正院长、医务科,自己尽量不要提出建议,只是提出问题。 201-0-311：浏览：581回复:44投票5收藏32打赏引用分享举报子木江风编辑于218-31:42首批国家临床医学研究中心正式启动收起全部有料回复 柴晓燕柴晓燕铁杆站友积分335得票0丁当2积分热13楼 病案管理,永远是医院管理工作的重点和难点。中国做得
7、好的医院主要是协和医院。协和医院有三宝,其中，病案是一宝。 而基层医院的病案管理，更是苦难重重。大家都应该很清楚。因为病案管理工作太基础,太见效慢。很显示医院管理实力的。看一所医院的质量如何,到病案室转一圈，就明白个大概了。 现今稍微大些的医院,都已经上电子病案系统了。真正的纸质病案按照规定装订好入库,基本上就不需要了。只是在关键时刻，才开库抽调。平时患者的病案都是从电子病案系统打印出来的。什么是电子病案,就是将原先的病案(处理完毕的,包括完整的签字)进行图像化。处理成图片。导入系统。后期可以随意调用。像期刊数据库一样。下面我简单聊几个问题: 第一个问题是病案归档的问题。 其实，就是一个及时处
8、理，及时回收的问题。看着简单，但是，执行起来,也不容易。需要从根本入手。首先要有相关的病案归档制度。制度是通过医院党委会研究通过的。这样日后执行起来有力度。奖罚措施都可以写进去。日后,可以按照制度执行。而且，必须严格按照制度执行。不可松懈一日，否则，容易前功尽弃的。同时，每月或半年或年底可以总结。奖优罚劣。一定要做。这样可以促进及时归档的积极性。有的医院是程序控制,三日归档,不归档，写不上了。死亡的七天。第二个问题是病案内容的问题。 入院记录，病程记录,手术记录，辅诊检查等等，需要完整。大医院有完备的质量控制科，小的基层医院没有的话,可以将权力移交科室。如果发生缺失，科室负责。这个要明确。也很
9、重要。同时,病理报告单，一般都比较晚，需要重点盯防。一份恶性肿瘤病案，经过手术切除,没有病理报告单。就很荒唐。病理报告单是一份肿瘤病案的灵魂。丢了，病案就没什么真正意义了。还有相关部分的书写时限，也有相关规定。而且,如果上信息系统了的话,可以坐在办公室里直接检查全部医生的病案，可以抽查,因为精力有限。大医院也基本上是抽查。查到没按规定及时书写的，必须处罚。医生也别埋怨,要怪只能怪你没及时写,要怪只能怪你点子背。有的医院,也是程序控制。入院记录,不按时书写。想写的时候，已经没机会了。需要打报告，领导审批之后,到网络中心,重新开放多长时间。领导批的小时,那你就忙吧。2小时后，关闭。第三个问题,是病
10、案首页的问题。 一本病案，首页是目录。首页是汇总。首页的质量更需要管理好。有的基层医院或许只有首页管理系统。没有实力上那么多的信息管理系统。别小看首页。首页的质量管理好了，一样出成绩的。首页包括的内容很多，患者的自然信息,基本信息，门诊住院信息,护理信息，费用信息，诊断信息等等。几百个项目。丰富,精炼,全面。每一次的病案首页项目修改,是要经过国家多次会议才能决定的。会前,是有很多很多的专家经过了严密的调查研究,才确定下来的。一个完整的病案首页信息库,也可以给领导管理医院提供有力的数据支撑。第四个问题是学习excel软件的问题。 粗看，好像ecl软件和基层病案管理一点不相干。其实,不是。如果你在
11、医院科室之间观察了很多年后才会发现,excel软件对于病案管理工作，非常重要。是病案管理工作的利器。excl软件就是微软公司的ofic软件里的子软件。是全球最流行的电子表格软件之一。能够处理很多的数据。可以通过函数、数组函数、数据透视表、数据透视图、数据vb编程等等方式处理你手头的数据。有了基础的数据,有个笔记本电脑，有个幻灯机,在会议室里，医院领导班子开会时，只要院长想要什么,你三下五除二,几秒钟，就可以给出答案。院长会觉得你很神奇。或者说，院长更会觉得你简直就是一个魔术师。总是能够变化出院长想要的数据作支撑。做证据。作为院长拍板的勇气和支柱。如果你精力旺盛,也可以拓展学习统计方面的软件，比
12、如:spss统计软件包、sas统计软件包、或者是马克威等等各类软件都可以学学。那样更专业，更专注。其实，exce201以上的版本,就足够了。因为已经能够容纳1万条记录了。相信在基层医院里，应付统计分析工作,足够了。如果基层医院也上了信息管理系统，或者rp什么的。那要学的就多了,orae数据库知识，porbuider工具，sqlsver等等,都需要学习了。第五个问题是统计分析报告的问题。 粗看，病案管理,统计分析报告，仍旧是不相干的工作。如果这样想,就错了。这样想太片面。为什么会提到了统计分析报告呢。因为前面说了一大堆。为什么要干那么多的工作。如果说仅仅是为了及时给患者调印病历，报销，或者打官司
13、，或者干别的。那只是病案管理工作中的一个小小的冰山一角而已。真正的水面下的冰山在哪里。是什么。就是医院的统计分析报告。或许你会怀疑统计分析报告的意义在哪里。有什么用。如果你还没有发现统计分析报告的威力。就说明你们医院的管理还处于刀耕火种的原始社会阶段。太落后了。不要觉得基层医院小，管理容易,只要根据以往的经验，就可以很容易滴管理了。如果那样说，你就错了。你就太不思进取了。你的医院是什么医院。基层医院。呵呵。我觉得,既然是基层医院，最多是三乙,或者二甲，或二乙，或一级的。对吧。不过同是医院，地区不同,差距大矣。有的一级医院也能收入上亿元。有的二级医院收入很可怜。差距在哪里。不能埋怨地区经济不平衡
14、的。不能埋怨患者群太小的。为什么协和医院那么火。人家在数据处理这项工作上，已经做得炉火纯青了。都什么时代了。还要靠经验管理医院。现在是信息化时代,管理医院是要靠数据说话的。虽然基层医院小，但是,很多隐藏在数据之后的规律和现象,并非你能够用肉眼可以看出来的。只要前面的那些基础工作做得到位了,有了质量可靠的数据之后，就是统计分析的天下了。说得夸张点，一份完美的统计分析报告,可以让你的院长蠢蠢欲动，可以让你的院长在梦里也能够看到白花花的钞票从天而降。好的统计分析报告,要有可行性。有了基础数据支撑。何愁医院不能实现跨越式发展。其实，跨越式发展都已经太慢了。应该飞跃式发展。 如果有了信息系统的话,你可以
15、找工程师导出数据,存成cel.xl格式的。因为系统有密码管理，不会轻易让你进的。除非像解放军总医院，自己搞个第二套备份服务器,自己想怎么搞就怎么搞。不过多数医院没这条件。有了xcel的ls格式的文件,你就可以很快上手了。或者如果你的数据库是fxpro的也可以，或者是acces格式的也可以，最后,都可以存成xcel的ls格式的文件。 因为统计分析报告,触碰到了科学管理的本质。触碰到了靠数据管理的本质。触碰到了领导再靠拍脑门工作会出乱子。有了数据支撑的管理，是科学的。院长胆子也会变大。统计分析报告,有时能够将管理的细节放大。像放大镜。统计分析报告,有时能够将管理的总体缩小,像望远镜。 那时，院长就会自动的站得也高了，看得也远了。看问题想不全面都难的。因为他看医院的眼睛不再是自己的眼睛,而是联通了很多人的慧眼。像千手千眼观音一样了。 这也是为什么那么多的专家,经过了研究,最后决定了医院的管理工作流程。最后的目的,就是为了提供完美的统计分析报告。为医院的管理服务。为上级的政府服务。为上级的上级，或者是中央，或者是世界卫生组织服务。说得邪乎点，你也能够为了人类的健康事业服务。还有,版主曾经说领导看不懂病案数据，这不是领导的错。是病案管理的人员翻译工作没到位。如何翻译。统计分析报告就是翻译工具。他能够将纷繁复杂的数据翻译成具体的规律和现象。这样,领导是能看懂的。除非领导脑子进水了。才真的
