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1、新生儿窒息复苏【复苏准备】1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。5. 检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。【复苏的基本程序】此程序贯穿复苏的整个过程。评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、肤色。图1-1 新生儿复苏流程图【复苏的步骤】(一)快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4 项指标：1. 足月妊娠？2. 羊水清？3. 有哭声或呼吸？4. 肌张力好？如以上任何1 项为
2、“否”，则进行以下初步复苏。(二)初步复苏1. 保暖2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位(鼻吸气位)；3. 吸引：应限制吸管的深度和吸引时间(100次/分，以上三项中有1项不好者为无活力。 4. 擦干：快速擦干全身；5. 刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2 次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。(三)气囊面罩正压人工呼吸1. 指征：(1)呼吸暂停或抽泣样呼吸；(2)心率 100 次/ min；(3)持续的中心性紫绀。2. 方法：(1 )正压呼吸需要20 25cm H2O(1 cm H2O = 0. 098 kPa)，少数病情严重的初生儿起初可用2
3、-3次30 40 cm H2O，以后维持在20 cm H2O；(2)频率40 60 次/ min(胸外按压时为30 次/ min)；(3)充分的人工呼吸应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；(4)如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；(5)经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，须继续用气囊面罩或气管导管施行
4、人工呼吸，如心率 2 min)可产生胃充盈，应常规插入8F 胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。(四)喉镜下经口气管插管1. 气管插管指征：(1)需要气管内吸引清除胎粪时；(2)气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；(3)胸外按压的需要(4)经气管注入药物时；(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。2. 准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管( 无管肩)、不透射线和有cm 刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表1-5。表1-6 不同体重气管导管型号和插入深度(
5、唇-端距离)的选择体重(g)导管内径(ID)mm唇-端距离 cm*10002.5620003.0730003.5830004.09* 为上唇至气管导管管段的距离(五)胸外按压1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸30 s 后心率 60次/ min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。2. 方法：应在胸骨体下1 / 3 进行按压：(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。(2)双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的
6、限制。按压深度约为前后胸直径的1 / 3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。3. 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3: 1，即90 次/ min 按压和30 次/ min 呼吸，达到每分钟约120 个动作。因此，每个动作约1 / 2 s，2 s 内3 次胸外按压1 次正压呼吸。30 s 后重新评估心率，如心率仍 60 次/ min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 (六)药物在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充
7、分的正压人工呼吸。1. 肾上腺素：(1)指征：心搏停止或在30 s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续 10 min)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1 次。3. 新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。4. 脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3. 5 F或5 F 的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。四、正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状
8、况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，可能有以下问题。表1-7 新生儿复苏的特殊情况情况病史/临床症状措施气道机械性阻塞胎粪或黏液阻塞胎粪污染羊水气管导管吸引胎粪/正压人工呼吸后鼻孔闭锁哭时红润。安静时紫绀口腔气道，气管插管咽部气道畸形(Robin 综合症)舌后坠进咽喉上方将其堵塞，空气进入困难俯卧体位，后鼻咽插管或喉面罩气道肺功能损害气胸呼吸困难，双肺呼机音不对称，持续紫绀/心动过缓胸腔穿刺术胸腔积液呼吸音降低持续紫绀/心动过缓立即插管胸腔穿刺术，引流放液先天性隔疝双肺呼吸音不对称气管插管持续紫绀/心动过缓，舟状腹插入胃管心肺功能损害先天性心脏病持续紫绀/心动过缓诊断评价胎儿失血/母
9、出血苍白：对复苏反应不良扩容，可能包括输血新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。【复苏后监护】复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：(1)体温管理，(2)生命体征监测，(3)早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息所致的死亡和伤残。【早产儿窒息复苏需关注的问题】(一)体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对出生体重 15
10、00 g 的极低出生体重儿(VLBWI)尤其是出生体重1000g的超低出生体重儿(ELBWI)需复苏者可采用塑料袋保温。(二)对于出生体重1500g 的极低出生体重儿(VLBWI)尤其是出生体重 1000 g的超低出生体重儿(ELBWI)因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质进行防治。(三)早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，复苏时推荐使用T-组合复苏器。(四)由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时应保温，避免使用高渗药物，注意操作轻柔，维持颅压稳定。(五)围产期窒息的早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、延迟喂养或进行微量喂养。(六)早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使经皮氧饱和度维持在90-95%，并定期随访眼底。
