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1、肿瘤病例讨论第四版患者:陈XX,女,63岁。主诉：上腹痛，腹胀五个月,反复黑便,黑便一般是由上消化道出血导致的。当血中的红细胞在肠道内分解时，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下,与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁,使粪便变黑;并且硫化铁刺激肠壁,使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光泽。呕血三个月。 呕血的病因虽多，但重要的三大病因是：消化性溃疡; 食管或胃底静脉曲张破裂出血;急性胃粘膜出血。 1.伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。.胃癌：呕血为咖啡渣样，呕血后疼痛缓和不明显，发病多在40岁以上。3.胃与十二指肠溃疡:由于溃疡致血管破裂而引起出血。呕血色泽暗红
2、。患者有溃疡病史，并伴有黑色粪便。现病史：患者于5个月前开始浮现上腹隐痛，不适,服胃舒平、通用名:复方氢氧化铝。本品有中和胃酸，减少胃液分泌和解痉止疼作用。 用于胃酸过多、胃溃疡及胃痛等。去痛片为一复方解热镇痛药。等稍见缓和。个月前自觉腹痛较前加重,餐后尤明显，伴呕吐，黑便和呕血。起病以来,患者精神萎靡，食欲不振,体重较前减轻约15公斤。既往史：否认伤寒结核，痢疾，等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史:出生并生活在广州市，无疫区接触史,无烟酒嗜好，否认性病和冶游史。体格检查:体温38.3摄氏度,正常范畴为36.37。腋窝温度比口腔温度约低0.。根据发热限度的高下（口腔温度),可以
3、辨别为:低热:37.438;中档度热：3819:高热：39141;超高热:1以上。脉搏86次/分,正常成人脉搏为0到0次/分，常为每分钟0-80次,平均约2次/分。成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速,每分钟低于60次，称为心动过缓。，呼吸2次分呼吸正常值安静呼吸时，成人1次分,小朋友3040次/分。，血压12070mmHg而一般人正常血压范畴为：收缩压1-90mmH,舒张压90-60mg 体重,神清，慢性病容,营养不良，对答切题,检查合伙。左锁骨上多种淋巴结肿大,质硬颈外侧深淋巴结中，位于锁骨下动脉和臂丛附近的称锁骨上淋巴结，食管癌和胃癌后期，癌细胞可经胸导管上行，再经左颈干逆流至左锁骨
4、上淋巴结。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上淋巴结转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Vichw淋巴结，常为胃癌、食管癌、肺癌转移的标志,可毫无症状。淋巴结转移瘤：淋巴结常较硬,质地不均匀，可找到原发灶,很少为全身性淋巴结肿大。腹膨隆,腹围75cm,肝右肋下2cm肝脏位于右上腹内(肝区),肋骨下摸不着。当肝脏有病时,肝脏肿胀，甚至超过右肋骨下缘。,肝区叩击痛肝区就是右上腹部、胸腔以内、右侧横隔阂之下、胆囊前端、右边肾脏的前方、胃的上方。肝脏自身没有痛觉神经,但肝脏外面有一层肝包膜,当肝细胞发炎、肿胀之时会导致肝脏肿大,从而引起肝区疼痛。或肝脏受到
5、压力、温度或化学性刺激，就可形成冲动,传入大脑,产生疼痛、压 痛甚至绞痛或针刺样、烧灼样感觉。肝包膜上的神经与膈神经相连,属脊髓感觉神经支配。1、肝癌引起肝疼的症状特点：肝癌引起的肝区疼痛常由于肿瘤生长迅速使肝包膜张力增大,或肝癌浸润肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首发症状。肝疼前可浮现右上腹不适，疼痛多位于“右心口”或右季肋部，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。肝区疼痛特点时轻时重,偶尔一段时间内可自行缓和甚至消失。肝癌肝区疼痛在夜间多见。当肝疼忽然加剧时,伴有肝区压痛、反跳痛者应怀疑位于肝脏表面的癌结节破裂出血的也许,需紧急急救。肝炎患者多数会浮现肝区疼痛,但肝区痛并不是肝炎所特有的症状,其她肝胆
6、管系统疾患及肝脏临近组织器官的疾变,也可发生右上腹痛或肝区疼痛。如肝脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆管癌、胰腺炎、胰头癌、肋软骨炎、结核性胸膜炎、脓胸、肺炎、肺癌、肺栓塞、膈下脓肿、右肾肿瘤以及打架斗殴、意外撞伤引起的胸壁挫伤、肋骨骨折等,都可引起肝区痛或右季肋部疼痛等与肝炎的肝区痛很相似的症状。脾未扪及,移动性浊音() 一般需要腹腔游离液体不小于1000ml才干浮现移动性浊音。实验室检查：（1）血常规：红细胞数2.50*012L红细胞计数女：3.010的1次方/ 红细胞减少:红细胞生成减少,见于白血病等病：破坏增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等合成障碍:缺铁,维生素B12的缺少等
7、红细胞增多常用于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。，血红蛋白8g/L 女:11015g/L。 血红蛋白减少多见于多种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。血红蛋白增多常用于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。白细胞10.60109/L成人:41 的9次方/L病理性白细胞增高多见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞减少再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。(2)肝功能:谷丙转氨酶(AL)40U/谷丙转氨酶的正常参照值为00/L。谷丙转氨酶重要存在于肝细胞浆内，细胞内浓度高于血清中00-0倍。只要有1%的肝细
8、胞被破坏，就可以使血清酶增高一倍。因此,谷丙转氨酶被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。引起肝功能谷丙转氨酶高的疾病有诸多，其中最常用的是病毒性肝炎。肝脏、心脏和骨骼肌中都具有丰富的谷丙转氨酶。当肝脏细胞或某些组织损害或坏死，都可使血液中的谷丙转氨酶偏高，医学临床有非常多疾病可引起谷丙转氨酶偏高,一部分谷丙转氨酶偏高与脂肪肝、饮用酒精有关，必须加以鉴别。血清总蛋白50/,. 总蛋白（)正常参照值：6085g/L临床意义:理解体内蛋白质代谢的一般状况。对肝、肾损害,多发性骨髓瘤等有一定的诊断、鉴别意义。总蛋白升高常用于高度脱水、休克、慢性肾上腺皮质机能减退等导致的血液浓缩而致；总蛋白减
9、少常用于营养不良和消耗增长（如严重结核病、甲亢、恶性肿瘤及慢性肠道疾病等)，合成障碍(如肝硬化)蛋白丢失(如肾病综合症、溃疡性结肠炎、烧伤及失血等)。血清白蛋白（A）0gL.白蛋白（B)正常参照值：3555 gL临床意义:白蛋白的生理功能广泛，涉及营养价值；有效胶体渗入压的保持;血清钙、未结合胆红素、游离脂肪酸、药物、以及甲状腺激素的运送。白蛋白的多种生理功能使其成为检测肝脏疾病的重要指标。白蛋白增高常用于严重失水而导致血浆浓缩，使其白蛋白浓度上升。白蛋白减少基本与总蛋白相似，特别是肝脏、肾脏疾病更为明显。血清球蛋白(G)20/L5.球蛋白（GB）正常参照值:20-30g/L临床意义:球蛋白升
10、高常用于肝硬化、红斑狼疮、硬皮病、风湿及类风湿性关节炎、结核、疟疾、黑热病、血吸虫病、麻风、骨髓瘤、淋巴瘤等。球蛋白减少常用于生理性低球蛋白血症（婴儿）、肾上腺皮质功能亢进、及先天性免疫功能缺陷的病人,体内球蛋白合成会减少。A/G1：1 白球蛋白比值(A/G）正常参照值：1.52.5：1临床意义：白蛋白、球蛋白比值不不小于1时称为AG比例倒置，常用于肾病综合症、慢性肝炎及肝硬化等。（3）血清癌胚抗原（CEA）：12n/mL。CE最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中,故名癌胚抗原。CEA升高常用于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病，1
11、5%的病人血清CEA也会升高，因此EA不是恶性肿瘤的特异性标志,在诊断上只有辅助价值。此外,血清CA水平与大肠癌的分期有明确关系，越晚期的病变，CEA浓度越高。的健康成人血清CA浓度在2.g/mI如下。原发性结肠癌患者CEA增高占-80%。除原发性结肠癌以外，胰腺癌、胆管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统的肿瘤阳性率也很高，一般在0-70%。良性肿瘤、炎症和退行性疾病，如结肠息肉、溃疡性结肠炎、胰腺炎和酒精性肝硬化变病人CEA也有部分升高，但远远低于恶性肿瘤,一般不不小于0g/L，CA超过20g/L时往往提示有消化道肿瘤。因此测定CEA可以作为良性与恶性肿瘤的鉴别诊断根据。当癌细胞
12、变性坏死时，细胞内膜构造受损破裂，C可出目前胞质的基质内。免疫电镜观测，见粘液细胞癌CEA分布在整个细胞膜和胞浆的膜构造中,CEA抗原决定基为糖蛋白，而肿瘤细胞的浸润和转移均与细胞膜糖蛋白的糖基化变化有关。此外粘液细胞癌还能分泌释放大量蛋白水解酶,破坏癌细胞钙桥，溶解癌巢周边软组织。因此胃印戒细胞癌侵袭力强,转移率高。X线钡餐检查：胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损和腔内壁龛。充盈缺损:是放射科的术语，指在钡剂造影时，由于病变向腔内突出形成肿块，即在管腔内形成占位性病变,因此导致局部造影剂缺损。常用于肿瘤或增生性炎症引起的肿块。恶性肿瘤导致的充盈缺损常不规则,而息肉导致的充盈缺损境界光滑规
13、整,发现“龛影”提示胃壁有损伤,多是溃疡的征象。发现“充盈缺损”提示有组织长出胃壁，使钡剂充填胃时,影象浮现不正常缺损，因素诸多，最常用是的胃的肿瘤所致。B超：肝脏有多种大小不等强回声团。 超的强回声团考虑囊肿,低回声团考虑积液。需要具体来说的。胸片:肺部多发散在、界线清晰的圆形病灶,多接近胸膜,之间可见散在模糊片状阴影。2.小叶性肺炎：也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特性是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影,密度不均匀,边沿淡薄而模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性
14、肺炎。 死亡通过:入院后予以化疗和营养支持疗法。患者进行性消瘦、贫血，腹胀及腹水,并浮现咯血、咳脓痰及呼吸困难等症状。经抗感染治疗无效， 两个月后死亡。尸解摘要：身体极度消瘦,体重kg。左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大多为腹腔脏器癌肿转移,其中以胃癌、肝癌最多见，另一方面为胆囊、胰腺、结肠、直肠、卵巢、睾丸、肾上腺等癌肿。右锁骨上淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移,以肺癌最多见,另一方面为食管、纵隔等癌肿。腹水00m,橙红、半透明状。正常状态下,人体腹腔内有少量液体(一般少于20）,对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增长，超过20ml时,称为腹水。腹水仅是一种病征，产生腹水
15、的病因诸多,比较常用的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水的诊断除影像学检查外,重要根据腹部叩诊法:腹水达0m时,可用肘膝位叩诊法证明；10m以上的腹水可引起移动性浊音，对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽,皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。病理病因腹水一般分为漏出性、渗出性和血性三大类。漏出性腹水常用因素有：肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、营养缺少性、乳糜性等;漏出液多为淡黄色,稀薄透明。渗出性腹水常用因素有:自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎（涉及癌性腹水)，结核性腹膜炎,胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等;渗出液可呈不同颜色或混浊。血性腹水常用因素有：急性门静脉血栓形成、肝细胞癌结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝动脉瘤破裂、宫外孕等。血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤;通过腹腔穿刺液的检查可拟定腹水的性质和鉴别腹水的因素。
