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1、备案编号：广东省异地就医备案登记表广州市参保人异地就医联网结算业务专用）姓名性别险种1职工医保2.城乡居民医保人员类别1异地安置退休人员 2异地长期居住人员 3常驻异地工作人员 4异地转诊人员登记类别1新增2变更社会保障号码社会保障卡卡号 （可选）参保也 家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2安置省地区（区、市）（市、州）县（区）温馨提示1 省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执 行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。2办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。3
2、到北京、天津、上海、重庆、海南、西臧和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发 生的医疗费用，按参保地现有规定办理。备注：本人（被委托人）签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型 1户口迁至异地：户口本或身份证原件；2已办理居住证：提供居住证或复印件；3.单位提供证明；口4.转诊证明材料；口5.书面承诺。备案有效期 1.长期有效2.有效起止时间：年月日至年月日经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就咲联网结算业务专用）姓名乡匕三性别券丿:职工医保2 城乡居民医
3、保人员类别1 异地安置退休人员 2异地*期居住人员3 常驻异地工作人员4 异地裝诊人员登记类别少析增2 变更社会保導号码社会保障卡卡号（可选）參保地 家庭住址刊缺魏灯溶;异地耽系览址联系电话17 乂 XXWXXX联系电话2巧2 xxx xy xxx安遗省地区M（区、市）卿诉7（轧州知7县（区溫馨提示1. 省内异世就医执行广东省目录.参保地起付线封顶线及支付比例：跨省异地就医孰 行就医地目最.参保地起付线封顶线及支付比例。2. 办理备案时誉接备案到就医地市成省份。参保人员根据病情、居住地、交通等怙况. 自主选择就医地开通的省内（跨笛定点医疔机构住院既医。3. 到北京.天津、上海、世庆、诲南.西裁
4、和新繼兵团就医，备案到皴医省份即可。4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省肉（跨省）丘接结算定点医疗机构发 生的医疗费用.按参保比現有规定办理。备注：本人（被委托人） 签名獗三填表日期R腎X严日以下内容由参保地经办机构填写材料类型小户口迂至异地：户口本或身份证原洋；c2巳办理居住证：提供居住证或复印马：口3单位提供证明；04专诊证明对料：口5书而承诺。备案有效期 1 长期有效02有效九止时何：年月一日至年月日证明兹有我公司员工*（身份证*，电话*），因工作需要， 长期派驻*省*市*县*区工作，现申请办理异地就医备案手 续。特此证明*有限公司（公章）2020 年12 月12日委托书本人（身份证*电话*）因工作繁忙，不能亲自办理“异 地就医备案手续”，兹授权委托*（身份证*）全权代表我处 理相关事项。委托人在权限范围内签署的一切有关文件，我均承 认，由此所造成的一切责任均由本人承担。委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。委托人签字：日期：年 月 日被委托人签字：日期：年 月 日
